赵茜，张华

（中国医科大学附属第一医院风湿科，沈阳 110001）

·短篇论著·

循证护理模式在类风湿关节炎手部功能恢复及抑郁情绪改善中的研究

Study of Evidence-based Nursing in Rheumatoid Arthritis Patientsfor Hand Function Rehabilitation and Depression Improvement

赵茜，张华

（中国医科大学附属第一医院风湿科，沈阳 110001）

通过循证研究设立类风湿性关节炎的循证护理模式，探讨循证护理模式在类风湿性关节炎患者手部功能恢复中的可行性及价值。采用循证护理方式建立循证护理模式，在类风湿性关节炎手部功能恢复和抑郁控制方面安全、有效。

循证护理；类风湿；关节炎

类风湿性关节炎具有慢性病程、致残率高及患者抑郁倾向等特点。患者由于发作期的关节肿痛可能导致其生活自理能力受限，长期反复的发作使患者悲观绝望，情绪低落，甚至诱发抑郁症［1］。循证护理要求护理人员从目前的经验及机械性护理模式中脱离，摒弃以往依据经验、教材及规定出发进行护理实践活动的行为［2］。循证护理是从患者实际出发，依据护理科研成果，进行检索、筛选及论证之后制定切实适合患者的最优护理方案，对护理人员进行统一培训后进行循证护理实施。本研究对类风湿性关节炎手部功能恢复及抑郁情绪进行观察，探讨循证护理模式在类风湿性关节炎手部功能恢复中应用的可行性及意义。

1 材料与方法

1.1 研究对象

选取2013年2月至2014年11月在中国医科大学附属第一医院风湿科住院治疗的类风湿患者为研究对象，采用计算机随机数法随机分为对照组及循证护理组，每组74例，其中男63例，女85例，年龄（63.7±21.9）岁。

纳入标准：以美国风湿病学会2010年修订的类风湿诊断标准进行确定诊断；患者对于护理方式选择知情同意，无伦理学争议；无严重心、脑、肺等重要器官功能不全；非肿瘤及血液病患者。

排除标准：伴有神经系统及精神系统等疾病，不能配合完成护理任务的患者予以除外；手部伴有原发性疾病患者予以除外。

1.2 方法

1.2.1 研究指标：采用前瞻性病例对照研究，患者入院后依照美国风湿病学会诊断标准进行诊断及分期。采用手功能障碍评分表（signals of functional impairment，SOFI）［3］对手功能进行评分：8分为最差，0分为最好。对晨僵时间进行记录。疼痛分级采用WHO疼痛分级［4］标准：0级，无疼痛或稍感不适；Ⅰ级，轻微可忍受疼痛；Ⅱ级，可忍受的明显的疼痛；Ⅲ级，剧烈的疼痛，不能忍受，有喊叫。抑郁症状评分采用自评抑郁量表（self-rating depression scale，SDS）［5］：总分低于50分为正常，50～60分为轻度，61～70为重度，高于70分为重度。护理干预2周后进行相关指标的采集。

1.2.2 设立循证护理问题：类风湿性关节炎主要特征是发生在关节滑膜炎性增生，为持续性，患者对关节活动带来的疼痛而产生恐惧，控制疼痛之后活动能力会出现不同程度丧失。通过对类风湿性关节炎带来的潜在危险因素进行观察分析，提出循证护理的关键问题为以手部关节炎性损伤为基础的疼痛及活动能力丧失，并可能带来心理抑郁。

1.2.3 针对性循证支持的探寻：查阅文献、期刊、教科书及网络数据库，检索相关的护理文献，进行资料的可行性分析及评价，将获得的循证证据与护理经验及患者实际病情相结合，对查阅的护理证据文献进行分析、筛选、综合，组织有医生参与的护理人员评价资料，制定可行的护理方案及护理计划，形成表格及书面拟行循证护理规范。对相关循证护理小组的护士进行人员固定，统一护理实施标准，考核通过后进行循证实践。

1.2.4 循证护理组的护理实施：（1）功能锻炼：对循证护理组的患者确诊后即进行三步手关节锻炼法。第一步：交替按摩手部各个关节及周围组织，每个关节5 min。第二步：手关节握伸运动，以最大力量自远端关节至近段关节顺序将拳握紧，保持1 min后进行最大程度伸展，保持1 min，重复进行20次。第三步：进行腕关节运动，以顺时针及逆时针方式慢速旋转，共60次。每天晨起、午饭及睡前各进行一次。（2）心理护理：对患者心理状态及类风湿性关节炎认知程度进行初步沟通了解，尤其对患者手部晨僵、疼痛及运动的心理耐受性进行评估。对患者进行疾病教育，包括类风湿性关节炎的病因、病理、症状、预后、治疗方案、药物治疗的依从性及延伸护理。以俱乐部形式进行功能锻炼及健康教育，进行SDS评分。

1.2.5 对照组的护理实施：对照组依据医生医嘱单纯进行药物治疗及传统护理方式，患者自行进行不规律手部运动，进行常规入院宣教。

1.3 统计学方法

使用SPSS 18.0统计软件对数据进行统计学处理，计量资料采用表示，进行t检验，计数资料采用率表示，进行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 护理干预前一般临床资料分析

循证护理组及对照组在患者年龄、性别、病程、关节功能分级、SOFI评分、疼痛分级、SDS评分、晨僵时间等方面均无统计学差异（P＞0.05），可进行病例对照研究，见表1。

表1 148例患者一般临床资料

2.2 循证护理实施后相关指标对比

循证护理组SOFI和SDS评分低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），晨僵时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）；循证护理组关节疼痛分级优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表2。

3 讨论

类风湿性关节炎对手部小关节的破坏是最常见的导致患者丧失手部功能的不良愈后，炎症累及关节滑膜、关节囊、韧带，甚至周围组织。由于类风湿性关节炎的慢性病程，反复的肿胀及疼痛发作，患者对关节的运动恐惧感日益深化，患者心理负担的加重会导致抑郁情绪的产生，进而可能会进展为抑郁状态［6］。循证护理通过对有价值并且可信的科研成果建立依据，然后设定拟解决的问题，进行实证收集，在实证运用的过程中将最切实可行的护理科研依据、个人护理技能及患者的病情、价值观及诉求3个基本调节相结合，制定完整、切实及安全的循证护理方案。循证护理模式对改善类风湿性关节炎对患者生理及心理问题、医疗及社会问题起到积极推进作用，类风湿关节炎是多因素造成多个后果的疾病，对其进行积极治疗，减轻其危害。

表2 护理干预后相关指标的对比

本研究中，经过循证护理证据收集、评估、方案制定、护理人员培训等过程，采取了三步法手部功能锻炼及心理护理相结合的循证护理实施模式。研究显示，经过循证护理三步法手功能锻炼，患者手部功能障碍评分降低，手部功能明显改善。由于手部屈伸动作可能带来疼痛，需护士进行循序渐进的引导，同时进行恰当的心理护理，解除患者由于疼痛带来的心理恐惧感，以及生活自理能力下降诱发的抑郁情绪。护理人员需对患者手部功能锻炼进行时长及频率的督导，使其在院期间即形成习惯性锻炼，从而在延伸护理阶段才能达到最佳的护理效果。三步法手部锻炼同时可使手部晨僵时间缩短，进一步证明了强化手部锻炼的重要意义。手部锻炼实施后手部关节的疼痛程度循证护理组Ⅱ级疼痛降为Ⅰ级疼痛较多，疼痛级别的降低会增强患者对延续性锻炼的信心，并降低抑郁倾向的发生率。

本研究显示，经循证护理实施后患者SDS评分降低，提示患者发生抑郁状态倾向降低。抑郁状态表现为患者情绪低落、兴趣减低、悲观、睡眠差等症状，进展为抑郁症者可有自杀倾向。类风湿性关节炎发作时由于慢性疼痛给患者带来的不愉快感及消极感是抑郁情绪产生的基础，随之而来的关节功能丧失导致的生活自理能力下降会加重抑郁情绪。本研究循证护理中强调了心理护理的重要性，护理人员要重视对患者情绪的观察，尤其对中重度疼痛患者的心理及情绪变化更应密切注意，及时进行心理护理。并让患者逐渐接受手部功能锻炼，让患者了解到进行手部功能锻炼是可以缓解疼痛和改善功能的，不会带来更剧烈的疼痛及功能损坏，大部分患者在2周后可自行进行功能锻炼，无需护理人员督导。采取俱乐部的形式进行延伸护理，患者及患者之间的沟通对循证护理实践的开展会创造有利的条件。融洽的俱乐部气氛会在患者之间形成一种社区形式的小群体，护理人员在俱乐部中定期进行讲座，在俱乐部内起到媒介及咨询师的作用，俱乐部形式的辅助治疗模式在缓解患者心理压力、降低患者抑郁情绪发生率方面尤为重要［8］。

总之，循证护理模式在类风湿性关节炎手部功能恢复中的作用是确实肯定的，能够达到改善手部功能、缩短晨僵时间、减轻手部疼痛及降低抑郁情绪的作用。

［1］宁媛.心理干预及健康教育对类风湿性关节炎患者抑郁心理的影响［J］.中外健康文摘，2012，20（34）：265-266.

［2］汤磊雯，叶志弘，胡贝贝，等.应用ACE Star模式实施循证护理培训的效果研究［J］.中华护理杂志，2014，49（8）：123-127.

［3］张卓莉.类风湿关节炎新的分类标准诞生［J］.中华风湿病学杂志，2010，21（3）：12-15.

［4］Sherbourne CD，Asch SM，Shugarman LR，et al.Early identification of co-occurring pain，depression and anxiety［J］.J Gen Intern Med，2009，24（5）：620-625.

［5］宋秀珍，公慧萍，王平，等.综合干预改善类风湿关节炎患者抑郁状态的效果研究［J］.中华护理杂志，2011，46（10）：1005-1008.

［6］许祥华.循证护理对泌尿外科患者术后并发症及疼痛程度的影响［J］.国际护理学杂志，2013，32（11）：2481-2482.

［7］龚桂兰，李节，毛靖，等.中老年关节炎疼痛患者抑郁状态及影响因素的调查［J］.中华护理杂志，2012，47（3）：244-246.

（编辑 陈 姜）

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0258-4646（2015）07-0660-03

赵茜（1985-），女，护师，本科. E-mail：1370392928@qq.com

2015-01-09

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