刘亘梁　滕伟禹

中国医科大学附属第一医院神经内科，辽宁沈阳110001

以“位置性眩晕”为首发症状的肺癌脑转移1例分析及文献复习

刘亘梁滕伟禹

中国医科大学附属第一医院神经内科，辽宁沈阳110001

脑是各种恶性肿瘤常见的转移部位，肺癌脑转移瘤约占全部颅内转移瘤的18%～45%，为最常见的脑转移瘤。肺癌早期常缺乏呼吸系统表现，伴脑转移后临床表现也不典型，如头痛、呕吐以及局部神经定位症状如偏瘫、失语、癫痫等，在临床中容易误诊和漏诊。位置性眩晕是神经科较为常见的症状，其最常见病因为“良性阵发性位置性眩晕（BPPV）”。现报道以“位置性眩晕”为首发症状的肺癌脑转移1例，并结合文献复习，以提高对该病的认识。

位置性眩晕；肺癌；脑转移

本文对以“位置性眩晕”为首发症状的肺癌脑转移1例的临床资料进行分析及文献复习，现报道如下。

1　病例资料

徐某，男，47岁，因“发作性头晕20 d”于2010年3月26日入院。头晕多为体位改变时出现，发病时感到天旋地转，自觉周围景物左右摆动，走路有倾斜感，偶伴恶心呕吐，无耳鸣，休息数分钟可缓解。发病以来无听力下降，无咳嗽胸痛症状，偶伴全身过电麻木感。既往体健，否认长期大量吸烟饮酒史。入院体检：体温36.8℃，心率80次/min，呼吸16次/min，血压130/90 mmHg。神志清楚，言语流利，颅神经正常，四肢肌力及肌张力正常，指鼻及跟膝胫试验均稳准。深浅感觉未见异常，病理征阴性，脑膜刺激征阴性。入院检查：头CT：未见确切异常。ENG：左耳前庭功能明显低下，右耳前庭功能低下。入院后查血常规、凝血功能、肝肾功、电解质、肿瘤标志物等未见明显异常，初步诊断为“耳源性眩晕”。予患者改善循环、营养神经等对症治疗后，患者自述头晕症状未见好转。入院第15天行头MRI增强（封三图9）示：第四脑室内占位性病变，转移性肿瘤可能性大。后行肺CT增强发现：右肺上叶占位性病变，周围性肺癌可能性大。CT引导下行经皮肺穿刺活检，病理结果回报提示为：“肺癌，倾向腺癌”。最后明确诊断“右肺腺癌Ⅳ期，脑转移癌”，给予全脑放疗结合化疗治疗。

2　讨论

颅脑是恶性肿瘤最常见的远处转移器官之一，其原发肿瘤中以肺癌最常见[1]。这是因为肺组织血供较丰富，癌细胞侵入临近小静脉或毛细血管形成瘤栓，经血液循环到达远处器官形成转移，而脑的血供量约占全部体血循环的1/5。肺血管与椎静脉丛之间存在大量吻合支，癌细胞也可不经肺毛细血管的过滤作用由肺静脉、颈内动脉或椎动脉进入脑组织。同时，癌细胞也可经淋巴管入血形成远处转移[2]。

目前认为肺癌细胞具有嗜神经组织的特性，与脑血管内皮细胞具有特别的亲和力[3]。同时，肺癌脑转移瘤组织及脑转移瘤微血管内皮细胞、VEGF-C、神经递质受体与神经元的相互作用、抑癌基因癌胚抗原和基质金属蛋白酶等相关蛋白的异常表达等因素均与肺癌脑转移相关[4]。当癌细胞侵袭血脑屏障（blood brain barrier，BBB）发生脑转移时，脑微血管滋养脑肿瘤形成血-脑瘤屏障（blood-brain tumor barrier，BTB）从而促进肿瘤向脑内转移[5]。在钙激活钾通道（calciumactivated potassium channel，KCa）影响BTB通透性的大鼠肺癌脑转移瘤研究模型中，KCa通道激动剂如缓激肽等能选择性的增强BTB的通透性，而KCa通道拮抗剂则能降低BTB的通透性，表明KCa通道的开放水平与BTB的通透性呈正相关，从而证明肺癌脑转移瘤组织及脑转移瘤微血管内皮细胞中KCa通道的开放程度是肺癌脑转移的重要影响因素[6]。VEGF-C是一种针对淋巴管内皮细胞的有丝分裂原，具有刺激血管和淋巴管生成的双重作用[7]。有研究结果显示VEGF-C高表达与肺癌患者术后复发及脑转移呈正相关，可作为肺癌脑转移的预测因子，并为肺癌脑转移的临床防治提供新的作用靶点[8]。除基因表达外，肺癌脑转移的发生还可能与患者精神状况、炎症等因素相关。有研究表明各种精神压力可能增加转移，局部炎症有利于肿瘤的生长，免疫细胞特别是肥大细胞表面表达的受体可以接受促肾上腺皮质激素释放激素的刺激，并在压力作用下分泌、释放介质，如组胺、IL-8、类胰蛋白酶和血管内皮生长因子等，扰乱血脑屏障的作用，从而促进肿瘤转移[9]。

肺癌脑转移的临床症状与转移瘤所在部位处神经的功能以及肿瘤的大小密切相关，其症状常不典型。临床上患者多表现为颅内压增高导致的头痛、呕吐及局部神经定位症状如偏瘫、失语、癫痫等[10]，呼吸道症状可不明显，单纯表现为眩晕症状的并不多见，在临床工作中易被忽视。本例患者入院时头CT未能发现异常，并且患者除眩晕外不伴其他系统疾病，经耳科检查确有前庭功能低下，因此给予相应治疗。因治疗半个月后无明显好转，经头MRI进一步检查发现第四脑室内脑肿瘤。第四脑室内占位性病变常出现Brun征，发病机制为因体位变化使第四脑室完全梗阻，典型的临床表现为体位改变引起急骤发生的剧烈头痛、呕吐、眩晕和意识障碍等，常伴跌倒发作以及强迫头位[11]。本例患者眩晕与体位有关，应属Brun征范畴，但临床表现较轻微，易被忽视。该患者头CT也未能发现病变，可能与肿瘤较小、CT的幕下分辨力低有关。本例因发作位置性眩晕、前庭功能低下，头CT幕下未发现病灶而早期误诊为良性阵发性位置性眩晕（BPPV），因此对于出现位置性眩晕的中年患者，除了耳源性眩晕、脑血管因素外，要考虑到其他疾病的可能，常规治疗无效且进行性加重时要及时深入检查，避免误诊和漏诊，做到早发现、早诊断、早治疗。

随着对疾病认识和诊治水平的不断提高，肺癌脑转移的治疗方法也在逐年改进。目前肺癌脑转移的治疗主要包括外科手术治疗、化疗、全脑照射治疗、立体定向放射治疗，分子靶向治疗和中西医结合治疗等方案[12]，以上治疗方案各有其特点，如全脑照射治疗可以快速缓解神经症状，延长患者生存期，且对于多发脑转移作用较好，并且也可作为其他治疗方案之后的辅助治疗[13]；而立体定向治疗具有定位精确、剂量集中和安全快速等特点，有研究表明[14]在其他疗法无效时，立体定向治疗是控制脑转移瘤最有效的治疗途径。分子靶向药物为肺癌脑转移的治疗提供了新的方案，目前存在EGFR受体突变的脑转移的非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）患者中，应用酪氨酸激酶抑制剂（Tyrosine Kinase Inhibitor，TKI）药物的反应率为70%～80%，已经成为治疗脑转移的重要手段之一[15]。最新研究认为采用多种方案综合治疗肺癌脑转移可对患者的长期预后产生良好的效果，如颅内单发转移灶行手术治疗然后加全脑照射治疗，可使患者达到长期生存的疗效[16]。一些抗肿瘤药物常和放疗一起使用从而提高疗效，如莫特沙芬可选择性在肿瘤细胞内积聚，可用来联合WBRT治疗脑转移瘤，改善患者的记忆、认知能力和神经系统病情进展情况[17]。

肺癌脑转移是常见恶性疾病，因肺癌及脑转移的临床症状不典型，容易漏诊，严重影响患者的预后。因此，临床中遇到中老年患者，出现长期的眩晕、呕吐等神经科症状，要想到脑转移瘤的可能性，并尽快完善相关检查以期早期诊治。

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“Positional Vertigo”as the first sign of brain metastases in patients with lung cancer and literature review

LIU GenliangTENG Weiyu
Department of Neurology，the First Hospital Affiliated to Chinese Medical University，Shenyang110001，China

Brain metastases from lung cancer is the most common type and account for about 18%to 45%in all intracranial metastase tumors.Patients with lung cancer often lack respiratory system performance in early period of the disease.Clinical manifestations of brain metastasis are not typical，such as headache，vomiting and local nerve symptoms like hemiplegia，aphasia，epilepsy，etc，and it is easy to cause misdiagnosis and therapeutic error.Vertigo is a common neurological manifestation，the common cause is BPPV.We report a case of Positional Vertigo as the first sign of brain metastases from lung cancer.A systematic review of the literature on the pathogenesis and treatment of lung cancer with brain metastasis is included.

Positional vertigo;Lung cancer;Brain metastasis

R734.2

C

1673-9701（2015）07-0129-03

（2014-05-27）