唐　茜　贾保霞　陈金华　刘滨月

广东省深圳市龙岗中心医院超声科，广东深圳518116

经腹部联合经阴道超声对特殊类型异位妊娠的诊断价值

唐茜贾保霞陈金华刘滨月▲

广东省深圳市龙岗中心医院超声科，广东深圳518116

目的探讨彩色多普勒超声对特殊类型异位妊娠的诊断价值。方法对2000～2014年深圳市龙岗中心医院收治的337例异位妊娠的临床资料进行回顾性分析，总结其声像图特征。结果337例异位妊娠中，特殊类型异位妊娠46例，占13.6%。337例异位妊娠中输卵管妊娠的误诊率1.71%，确诊率98.29%；特殊类型异位妊娠误诊率23.91%，确诊率76.09%。两者的误诊率及确诊率相比有显著差异。结论特殊类型异位妊娠比较少见，对可疑病例应详细询问病史及结合血、尿HCG检查，经腹部合并经阴道超声检查探查，对特殊类型异位妊娠的早期诊断与鉴别诊断具有重要的临床价值。

特殊类型异位妊娠；超声诊断；经阴道超声检查

异位妊娠是指受精卵在子宫以外的器官或组织中着床发育成胚胎，其发生率占妊娠的0.5%～1%[1]。多种类型的异位妊娠中输卵管妊娠最常见[2]，而其他异位妊娠如发生在卵巢、腹腔、宫颈及子宫残角等特殊部位的仅占5%左右，称为特殊类型异位妊娠[3]。特殊类型异位妊娠相对比较少见，且易误诊及漏诊。本文旨在分析2000～2014年在我院接受超声检查诊断的337例异位妊娠，其中特殊类型异位妊娠46例，分析其经腹部及经阴道彩色多普勒超声声像图特征，现总结如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

深圳龙岗中心医院在2000年6月～2014年7月间共确诊异位妊娠患者337例，年龄17～40岁。经手术组织病理证实269例，经保守治疗后临床随访证实68例。337例异位妊娠患者中特殊类型异位妊娠仅46例，包括腹腔妊娠1例，宫颈瘢痕妊娠30例，阔韧带妊娠3例，卵巢妊娠9例，子宫残角妊娠3例。

1.2检查仪器

使用飞利浦Philips-iU22超声显像仪，其腹部探头频率为3.5 MHz，经阴道探头频率5～9 MHz。

1.3方法

回顾性分析337例患者临床资料，包括年龄、末次月经时间、腹部压痛及腹痛、阴道不规则出血情况，血清或尿液HCG结果及结合超声检查显示附件区包块、宫腔积血、子宫内膜增厚、盆腔积血等情况。分析输卵管妊娠与特殊类型异位妊娠声像图异同。经腹部结合经阴道超声对子宫、双侧附件区及直肠子宫陷窝等部位进行多切面系统扫查。观察宫腔有无妊娠，区分宫内假孕囊，宫外有无包块，重点观察宫角有无妊娠囊、子宫前壁下段剖宫产瘢痕部位有无包块、宫外包块与子宫的关系。彩色多普勒血流显像观察包块内部与周边的彩色血流分布情况，并测量动脉血流的收缩期最高流速、舒张期最低流速、阻力指数。

2　结果

337例异位妊娠患者中，经手术及病理证实其中特殊类型异位妊娠共有46例。①宫颈瘢痕妊娠30例，经手术和病理证实明确诊断为宫颈瘢痕妊娠，超声诊断符合率为83.3%（25/30），误诊率为16.6%（5/30），其中4例误诊为滋养细胞疾病、1例误诊为子宫下段妊娠。②卵巢妊娠9例，经阴道超声检查有5例可确定诊断为卵巢妊娠。超声诊断符合率为55.5%（5/ 9），误诊率为44.4%（4/9）。5例为未破裂型，其中2例超声误诊为输卵管妊娠；4例为破裂型，其中2例提示附件区混合回声、异位妊娠可能，未进一步明确诊断。③阔韧带妊娠3例，1例经阴道超声检查可确诊，2例超声误诊为输卵管间质部妊娠。④腹腔妊娠1例，经腹部联合经阴道超声检查可确诊为腹腔妊娠，经手术和病理证实进一步明确诊断为腹腔妊娠（继发性），右侧输卵管异位妊娠破裂移植到右侧腹腔。⑤子宫残角妊娠3例，经手术和病理证实本组3例均为内膜不相通型残角子宫妊娠。

3　讨论

特殊类型异位妊娠较输卵管妊娠的发生率低，但是发病时更加危急，并且确诊较难。随着超声影像技术的日益发展，特别是经腹部联合阴道超声在临床的广泛应用，有益于提高特殊类型异位妊娠的早期诊断率。然而经腹部及经阴道超声对特殊类型异位妊娠病灶的定位诊断虽然有它的优势，但因其病灶部位的特殊性及多样性，故易出现漏诊误诊。本文总结了几类特殊类型异位妊娠的超声声像图特征，对其彩色多普勒超声诊断及部分误诊病例的误诊原因进行探讨，以期对以后的临床治疗有所裨益。

3.1腹腔妊娠

是指妊娠囊位于输卵管、卵巢以及阔韧带以外的腹腔内，发生率约占宫外孕的1/15 000，可分为原发性和继发性两类。原发性腹腔妊娠极为罕见，系指卵子直接在腹腔内受精种植发育[4]。而继发性腹腔妊娠在腹腔妊娠中占多数[5]，其往往发生于输卵管妊娠及破裂后，极少数可继发于子宫内妊娠而存在缺陷的子宫破裂后或卵巢内妊娠。绒毛组织可附着于原妊娠位置，亦可在腹腔着床重新种植来获取营养，胚芽或胚胎在腹腔重新种植后继续生长发育，最终发展为继发性腹腔妊娠[6]。腹腔妊娠着床部位不固定，变化较大，故早期彩色多普勒超声诊断具有一定难度。对腹痛者在行超声检查时应仔细扫查子宫浆膜层有无中断，有剖宫产史者必须观察子宫前壁切口处有无破损，且要联合腹部超声一起检查，不能仅行经阴道超声检查。加大患者腹部探查范围，盆腔探查后应向上延伸至上腹及脾肾隐窝、肝肾隐窝处探查；根据病程指导患者短期内多次复查，减少罕见病例的误诊和漏诊。本例超声声像图表现为右下腹探及一孕囊样结构，其内可见卵黄囊及胚芽回声，孕囊周围可探及条索状强回声包裹。超声提示：异位妊娠，异位于腹腔可能性大。CDFI：周边可见丰富血流信号。术后证实为右侧输卵管异位妊娠破裂移植到右侧腹腔，大网膜对孕囊形成包裹，所以形成超声图像上的孕囊周边的条索状强回声包裹。见封三图1。

3.2残角子宫妊娠

是一种极为罕见的异位妊娠，发生率仅为1/76 000～1/140 000。残角子宫为子宫发育进程中两侧副中肾管的中段未能正常合并，只有一侧发育成为有较正常功能的单角子宫，另一侧的副中肾管由于某些原因停止发育，下段缺如成为残角子宫[7]。可分为有内膜型和无内膜型，以内膜不相通型残角子宫较常见。大多数残角子宫由于子宫肌层发育不良且宫腔容量过小，妊娠破裂几率可高达80%～90%，能发育至足月者极其少见。三维超声可以更好地显示宫腔形态[8]。本组患者经阴道超声检查提示可见一大小形态正常子宫体声像，宫体与宫颈连续完整。其左或右侧偏上方可一探及妊娠囊声像，周边可见肌壁样回声包绕，CDFI：其内可见血流信号，妊娠囊周边包绕的肌层较正常子宫肌壁薄但与子宫体关系密切，与宫体、宫颈不相通。见封三图2。

残角子宫妊娠需注意与以下疾病相鉴别：①腹腔妊娠：宫腔内见增厚的内膜回声，未见胎芽及胎儿；于宫外腹腔的某一处可见周围无肌层包绕的胎儿及其附属物声像，如残角子宫肌壁菲薄而妊娠囊较大，或合并破裂，单凭超声表现有时两者不易辨别。②输卵管间质部妊娠：超声声像图可见一侧与子宫底相连的突出物，内见妊娠囊回声；妊娠囊周围有薄层肌肉围绕，其外上方肌层不完整或消失；妊娠囊与子宫无明显界限。而残角子宫妊娠可见到妊娠囊与正常子宫无明显联系。③宫角妊娠：宫角处血管较丰富，而受精卵未能顺利到达宫腔，于宫角部着床[9]。可引起宫角破裂大出血而危及孕妇生命[10]。超声声像图可见子宫不均匀性增大，形态不规则，一侧宫角突起；妊娠囊位于突起的宫角内，周围见完整的肌层回声且与子宫关系密切，无明显界限。重点分析其与子宫内膜的关系及其外周肌层厚度[11]。部分宫角妊娠有时随着子宫增大，妊娠囊突入宫腔，成为正常妊娠[12]。

3.3阔韧带妊娠

又称腹膜外妊娠，是指妊娠囊种植于两叶阔韧带之间，在其内成长发育，是一种腹膜后的腹腔妊娠[13]。据报道本病发病率很低，仅为异位妊娠的1/163～1/75[14]。本组2例超声检查声像图表现：宫腔内未见妊娠囊。于子宫与卵巢之间可见一妊娠囊，周围有较厚的强回声包绕，囊内可见一胎芽回声并可见心管搏动。CDFI：周边可见丰富血流信号。见封三图3。1例超声所见：附件区非均质混合回声区，边界欠清晰、无包膜，形态不规则，提示异位妊娠可能。CDFI：内可见粗点状血流信号。本组2例宫角部妊阔韧带妊娠误诊为输卵管妊娠的原因分析：检查者对早期阔韧带妊娠的声像认识不足，检查过程中未仔细观察胎囊周围声像，本组误诊患者声像图中所见的妊娠囊周围有较厚的强回声包绕，此为阔韧带网膜回声，包块虽紧贴子宫，但与子宫分界清。而输卵管间质部妊娠其周围有薄层肌壁环绕，与子宫分界不清。

3.4卵巢妊娠

受精卵在卵巢着床并生长发育，发病率在1∶7000～1∶50000，本病危险性较大，由于卵巢组织血液循环丰富，早期就可引起卵巢破裂大出血，可危及生命。因卵巢妊娠无特异性的临床表现，易与黄体破裂和异位妊娠相混淆。本组卵巢妊娠患者超声检查声像图表现为两种：①妊娠囊型：患侧卵巢体积增大，内可见完整的妊娠囊样结构，妊娠囊周边显示为高回声。2例可见明显胚芽及胎心管搏动，3例妊娠囊内仅可见卵黄囊，未见明显胚芽及心管搏动。彩色多普勒CDFI显示妊娠囊周边见环形低阻型动脉血流频谱。见封三图4。②混合性包块型：患侧附件区探及混合性不均质回声团块，边界不清，形态不规则，无包膜，内部回声杂乱，其中2例混合团块后壁可见少部分卵巢结构。盆腹腔可见片状液暗区[2]。彩色多普勒CDFI示混合性不均质回声团块内可见低阻型动脉血流频谱。本组病例误诊的原因分析：检查者缺乏经验，在检查过程中未仔细观察胎囊与卵巢的关系。另还需结合患者病史：停经时间、血尿HCG是否阳性、子宫内膜厚度等与卵巢黄体破裂相鉴别。

未破裂型卵巢妊娠与输卵管妊娠超声鉴别诊断：未破裂型卵巢妊娠包块位于卵巢内，与卵巢呈同步运动，包块与卵巢组织分界不清，同侧不能探及正常完整的卵巢声像。输卵管妊娠包块多位于卵巢或子宫旁，且包块与卵巢运动不同步，与卵巢及子宫分界清晰，同侧可探及正常完整的卵巢结构。

3.5宫颈瘢痕妊娠

又称剖宫产切口瘢痕妊娠，是指妊娠囊或胎盘在剖宫产后子宫瘢痕处着床。近几年来伴随着剖宫产率的上升而增加[15]。此病的确切病因不清。国外报道指出可能前次剖宫产时损伤了子宫峡部内膜和子宫肌层或后来伤口愈合过程中形成的瘢痕有利于胚胎的植入，受精卵一旦在此处着床，孕早期发生底脱膜缺损的几率就非常大，可造成绒毛植入、阴道出血或流产等，甚至发生子宫破裂，将严重影响患者的身心健康。虽然二维超声能显示妊娠物所处的位置与子宫前壁瘢痕处很接近，但此时很难与子宫下段妊娠或宫内妊娠流产型相鉴别，须采用彩色多普勒超声来观察妊娠囊内部及周围的血供来源判断妊娠物的着床部位。本组30例患者二维声像图表现一般分为两种类型：①妊娠囊型24例，超声表现为子宫前壁下段切口瘢痕处见最大长径11～25 mm的妊娠囊回声，其中16例见卵黄囊、胚芽和原始心管搏动；2例为空囊；6例仅见卵黄囊回声，未见胚芽和原始心管搏动。CDFI示孕囊周边可见环形血流包绕，为低阻型动脉血流频谱。见封三图5。本组患者均显示为妊娠囊内血流大部分来源于子宫前壁下段切口处的肌层内，血流丰富程度不等。多普勒频谱CDFI为高速低阻的动脉血流信号，可采用超声监护下行吸宫及人流术[16]。②混合回声不规则型6例，超声检查发现子宫前壁下段切口瘢痕处见以囊性为主的囊实混合性包块或稍强回声实性非均质团块，边界欠清，内部可呈蜂窝状或间有不规则小片状液性暗区，团块与子宫肌层分界模糊，部分可向前突起，团块附着处子宫肌层菲薄或消失。CDFI示混合性回声包块内可见较丰富动脉血流频谱。

宫颈瘢痕妊娠的混合回声团块型二维超声表现并不具特征性，故单凭二维声像图难以分辨，诊断较为困难。本组有4例误诊为滋养细胞疾病。滋养细胞疾病与妊娠的发生之间存在密切关联，血HCG水平显著增高，常伴有卵巢黄素囊肿，超声表现子宫增大，肌层呈弥漫不均匀改变，部分肌层呈“蜂窝状”或“海绵样”改变，病灶内血流信号异常丰富，频谱包络线呈毛刺状，呈低阻力频谱，可测及动静脉瘘频谱等特征性表现。

综上，特殊类型异位妊娠早期症状和体征不典型，故临床上较易误诊，其破裂可致严重失血性休克，危及患者的生命。经腹部联合经阴道超声能清晰显示宫腔内情况、可辨别宫腔内形成的假孕囊，亦可显示宫外孕囊与相邻脏器的关系，因此超声检查是一种患者易接受的无创、有效的方法，无放射性损害、患者无痛苦，可作为诊断特殊类型异位妊娠的首选方法。

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Diagnostic value of trans-abdominal ultrasonography combined with trans-vaginal ultrasonography for special types of ectopic pregnancy

TANG QianJIA BaoxiaCHEN JinhuaLIU Binyue
Department of Radiology,Longgang District Central Hospital of Shenzhen in Guangdong Province,Shenzhen518116, China

Objective To explore the diagnostic value of color Doppler ultrasound for special types of ectopic pregnancy. Methods Clinical data of 337 patients with ectopic pregnancy who were admitted to our hospital from 2000 to 2014 were retrospectively analyzed.Their characteristics of ultrasonogram were summarized.Results Among the 337 patients with ectopic pregnancy,46 patients were special types,accounting for 13.6%of the total.The misdiagnosis rate of fallopian pregnancy was 1.71%,and the correct diagnosis rate was 98.29%;the misdiagnosis rate of special types of ectopic pregnancy was 23.91%,and the correct diagnosis rate was 76.09%.The differences of misdiagnosis rate and correct diagnosis rate between the two types of ectopic pregnancy were statistically significant.Conclusion Special types of ectopic pregnancy are rare.Therefore,disease history should be thoroughly asked for suspectable diseases,combined with tests of HCG in blood and urine,and tests of trans-abdominal ultrasonography combined with trans-vaginal ultrasonography,all of which are of great clinical value for early diagnosis and differential diagnosis of special types of ectopic pregnancy.

Special types of ectopic pregnancy;Ultrasonic diagnosis;Trans-vaginal ultrasonography

R714.22

B

1673-9701（2015）07-0082-04

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（2014-11-18）