李祥丽 冷 钦 李英芹

重组组织型纤溶酶原激活剂治疗急性心肌梗死的护理

李祥丽 冷 钦 李英芹

目的 重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)治疗急性心肌梗死(AMI)的护理。方法 对95例AMI患者用rt-PA溶栓治疗后回顾性分析总结。结果 95例AMI患者中好转出院93例, 出血死亡1例, 低血压休克死亡1例。结论 对AMI及早用rt-PA溶栓治疗并进行严密的监护、护理, 能够减少并发症, 降低死亡率, 值得临床推广应用。

重组组织型纤溶酶原激活剂；急性心肌梗死；护理

AMI是由于冠状动脉在已有粥样硬化斑块造成管腔狭窄的基础上, 又发生血栓栓塞引起的, 自80年代以来, 溶栓成为治疗AMI最有效的手段之一。传统的溶栓药物主要是尿激酶和链激酶, 但再通率较低, 且出血、过敏等副作用发生率较高。近10年来本院使用rt-PA(德国Boehrin-genlege lhern公司)治疗AMI患者95例, 采用静脉内溶栓取得了满意的效果, 现将治疗护理中的体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取1998年2月～2012年3月本院住院AMI患者且符合溶栓条件95例, 其中男62例, 女33例, 年龄45～78岁, 平均年龄62岁, 广泛前壁梗死35例, 前侧壁梗死40例。均具有持续性的心前区疼痛＞3 min, 含服硝酸甘油无效, 心电图示：相邻的两导联ST段抬高＞0.1 mV, 且无重度高血压或不能排除夹层动脉瘤者, 近期(14 d内)无活动性出血及出血倾向等。

1.2 溶栓方法 患者入院时发病2～6 h, 紧急给予心电监护,镇静、止疼、口服阿司匹林0.3 g, 连续用药3 d, 3 d后改为150 mg/d, 长期服用, 即时给予rt-PA 10 mg在1～2 min内于上肢静脉注射, 之后给予rt-PA 50、40 mg分别在60、120 min静脉滴注, 滴注完毕后给予肝素抗凝, 先给予肝素6250 U静脉推注,继给予肝素5000 U腹壁皮下注射, 每12小时1次, 连用7 d。

1.3 冠脉再通的判断指标 ①开始溶栓治疗2 h内抬高的ST段回降＞50%, ②同工酶(CK-MB)酶峰提前于14 h出现。③开始溶栓治疗后的2 h内胸痛迅速减轻或完全缓解。④溶栓治疗后的2 h内出现再灌注性心律失常。具备以上4项中2项或以上可判断为再通, 但③、④项组合不能判断为再通［1］。

2 结果

冠状动脉再通93例, 占97.9%, 死亡2例, 占2.1%, 其中出血死亡1例, 低血压休克死亡1例。

3 讨论

rt-PA是一种重组组织型纤维蛋白溶解酶原激活剂, 作用机理与天然形成的t-PA相同, 与血栓中的纤维素有高度的亲和性。其次对纤维素结合的血纤维蛋白溶解酶原也有高度的亲和性和专一性, 它可引起后者的溶栓, 变成血纤维蛋白溶酶, 从而溶解血栓。它在已沉积的纤维蛋白酶内活性较流动血液内的活性高1000倍。因此, 局部溶栓作用强, 而全身纤溶状态的不良反应少, 出血并发率仅为链激酶的1/2。从生化角度来看, rt-PA有几个引人注意的特点：在血液中它类似生理性血纤维蛋白溶解酶原激活剂, 不会引起抗体反应, 比传统溶栓剂有更高的亲和性。故rt-PA作用快、疗效好、作用强而引起广泛系统的纤维蛋白原的降解少见［2］。应用rt-PA溶栓治疗的护理要点如下。

3.1 心理护理 患者及家属由于缺乏对疾病的认识, 可能产生焦虑、不安、恐惧心理, 因此患者入院后安置重症加强护理病房(CCU病房), 及时耐心地做好安慰解释工作, 同时给予止痛、镇静, 向患者说明该药物治疗的效果和优点及每次采血及心电图的结果, 以增强其战胜疾病的信心, 鼓励患者及家属积极地配合治疗。

3.2 生活护理 患者应绝对卧床休息, 给予高流量吸氧, 持续心电监护, 在溶栓过程中, 禁止翻身, 溶栓后协助患者翻身, 给予低脂清淡易消化饮食, 宜少食多餐, 并防止大便用力, 必要时给与轻泻剂或温肥皂水灌肠, 以免增加心脏负担加重病情。

3.3 再通标准的观察

3.3.1 胸痛胸闷的观察 详细观察记录心前区疼痛的变化,特别是在应用rt-PA后, 胸痛一般应在2～4 h完全缓解或缓解70%以上, 胸痛完全缓解后, 再度发生胸痛, 持续30 min以上, 含服硝酸甘油不能缓解时, 应进一步检查是否发生血管再闭塞［3］。

3.3.2 心电图的观察 开始溶栓后, 复查心电图1次/30 min,连续观察2 h, 以2 h内抬高的ST段回落≥50%为宜, 以后定期复查心电图。

3.3.3 血心肌酶的检查 及时抽血查心肌酶的变化, 判断肌酸磷酸激酶(CPK)酶峰是否于14 h前出现, 以协助诊断溶栓是否成功。

3.3.4 观察再灌性心律失常发生情况及受损的心肌及时恢复收缩力。

3.4 观察血压的变化 有的患者心肌梗死的面积较大, 影响心肌收缩力, 易出现心力衰竭、低血压甚至心源性休克,也可因再灌注出现低血压［3］, 所以需密切观察血压的变化,必要时应用升压药物使患者的血压维持在90～110/60～75 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa), 不可过高或过低。

3.5 密切观察心电监护的变化 75%的患者易出现再灌注性心律失常, 下壁梗死以窦性心动过缓, 前壁梗死以快速性室性自主心律较多见［2］。这些心律失常多是一过性或自限性,而且用药物或直流电复律可以迅速纠正, 需及时通知医生,以便处理。

3.6 并发症及潜在危险的观察 rt-PA虽有选择性, 且溶解速度快, 再通率高, 无抗原反应, 但仍需注意其并发症, 尤以颅内出血最为严重, 发生率在0.4～1.2%, 经常出现在给纤溶剂后3～36 h［2］, 其他出血部位和穿刺局部出血, 齿龈出血、呕血、咯血、血尿、纵隔内或腹膜后出血, 所以应每天查出凝血时间, 连续观察3 d。过敏反应, 血栓栓塞等并发症, 亦需用药后严密观察, 以便及时处理。

3.7 发热反应 溶栓剂发生的发热机制为迟发性变态反应,本组收治的95例中有12例发生发热反应, 体温最高38.3°未予特殊处理, 也可能是与心肌坏死组织的吸收有关。

综上所述, 对AMI及早用rt-PA溶栓治疗并进行严密的监护、护理, 能够减少并发症, 降低死亡率, 值得临床推广应用。

［1］ 陈律, 陆军.重组组织型纤溶酶原激活剂治疗下肢深静脉血栓形成的护理.中华护理杂志, 1997, 32(8):448-449.

［2］ 陈在嘉, 徐义枢.临床冠心病学.北京：人民军医出版社, 1994: 400-423.

［3］ 毛焕元, 杨心田.心脏病学.北京：人民出版社, 2013:1069-1077.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.30.154

2015-06-08］

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