潘柳婵 池春茗 徐曼薇

我院剖宫产手术围手术期抗菌药物的应用现状及分析

潘柳婵 池春茗 徐曼薇

目的 分析本院剖宫产围手术期应用抗菌药物的情况, 评价用药的合理性, 为进一步提高临床合理用药提供参考。方法 随机抽取100例剖宫产手术患者, 对应用抗菌药物的合理性进行分析和评价。结果 本院剖宫产手术抗菌药物的使用率为100%, 抗菌药物中使用频率最高为第二代头孢菌素头孢呋辛钠, 其次为克林霉素磷酸酯；抗菌药物平均使用时间2~3 d；单一用药92例, 二联用药7例,三联用药1例；用药时机合理, 但存在给药方法不合理的问题。结论 本院剖宫产围手术期使用抗菌药物还存在不合理的地方, 还需进一步改进。

剖宫产；围手术期；抗菌药物

围手术期合理应用抗菌药物可以有效预防术后的感染风险, 减少细菌耐药, 缩短患者的住院时间, 降低患者的经济负担。为进一步了解本院围手术期抗菌药物的使用情况, 对单病种计划性剖宫产使用抗菌药物的情况进行了调查研究,为改进剖宫产围手术期合理应用抗菌药物提供参考依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以随机抽样法抽取本院2012年6~12月主要诊断为计划性剖宫产手术的住院患者100例, 对其抗菌药物使用情况进行分析和评价。

1.2 方法 采用回顾性调查方法, 填写使用情况调查表, 内容包括：①患者基本情况：患者年龄、性别、手术名称、住院时间、手术持续时间；②用药情况：使用抗菌药物时机、抗菌药物的种类、剂量、给药方式； ③用药效果：用药合理性评价。

1.3 评价标准 参考《剖宫产手术围手术期预防应用抗菌药物管理实施细则》(征求意见稿)(以下简称《实施细则》)。

2 结果

2.1 抗菌药物使用的种类 在调查的剖宫产手术中, 使用抗菌药物的种类主要有头孢呋辛钠、头孢曲松钠和克林霉素磷酸酯。其中使用头孢呋辛钠86例, 使用头孢曲松钠4例,使用克林霉素磷酸酯10例。在使用头孢呋辛钠的患者中有56例诊断为剖宫产, 17例诊断为胎膜早破与剖宫产, 13例诊断为剖宫产与输卵管结扎术。在使用头孢曲松钠的患者中,都具有高危感染因素；对青霉素类、头孢类药物有过敏史的患者, 都选择使用了克林霉素磷酸酯作为预防感染用药。

2.2 使用的溶媒及用药剂量 在调查的患者中, 使用的溶媒都是0.9%氯化钠注射液, 规格有100、250、500 ml。其中1.5 g头孢呋辛钠使用0.9%氯化钠注射液100 ml作为溶媒的有60例, 使用0.9%氯化钠注射液250 ml作为溶媒的有26例；2 g头孢曲松钠使用0.9%氯化钠注射液250 ml作为溶媒的有3例, 使用0.9%氯化钠注射液500 ml作为溶媒的有1例；1.2 g克林霉素磷酸酯使用0.9%氯化钠注射液250 ml作为溶媒6例, 使用0.9%氯化钠注射液500 ml作为溶媒4例。

2.3 用药时机、用药间隔与用药天数

2.3.1 用药时机 在调查的100例患者中, 有98例使用抗菌药物的时机都是在断脐后。有2例是在切皮前>2 h使用,这2例患者都存在宫内感染的因素。

2.3.2 用药间隔 在调查的患者中, 与首次用药间隔时间在1 h内的有56例, 用药间隔时间在1~4 h之内的4例, 用药间隔时间在4~5 h内的31例, 用药间隔时间在6 h左右的4例, 用药间隔时间>8 h的3例, 用药间隔时间>12 h的2例。除了9例使用克林霉素磷酸酯及1例使用头孢曲松钠是1 次/d给药外, 其余患者都是采用2次/d的给药方式。

2.3.3 用药天数 调查的患者中使用抗菌药物的天数平均为2~3 d。

2.4 联合用药 在调查的100例患者中, 联合使用两种抗菌药物的有7例, 占7%；联合使用三种抗菌药物的有1例,占1%；单一用药的有92例, 占92%。

3 讨论

3.1 剖宫产手术属于Ⅱ类(清洁-污染)切口手术。剖宫产手术为进宫腔手术, 与阴道相通, 易发生感染, 故需预防使用抗菌药物。按照《实施细则》内的规定, 在抗菌药物的选用方面, 择期剖宫产手术首选第一代头孢菌素作为预防用药。头孢唑林作为第一代头孢菌素, 对不产青霉素酶和产青霉素酶的革兰阳性菌作用良好, 常作为术前预防用药, 预防术后切口感染［1］。但在调查的患者中, 有86例首选头孢呋辛钠作为预防用药, 只有其中30例存在感染的高危因素, 另外56例不存在高危因素, 头孢呋辛钠是第二代抗菌药物, 属于广谱抗菌药物。医生选用头孢呋辛钠作为首选的原因, 可能由多种因素造成。首先是医生对抗菌药物使用认识方面的偏差, 过分依赖抗菌药物, 认为只有广谱的抗菌药物才可以达到控制感染的目的, 另一方面, 在客观条件方面, 对手术室消毒及手术操作方面的消毒还存在顾虑, 认为如果环境消毒不好, 可以利用广谱的抗菌药物达到预防伤口感染的目的,以降低伤口感染的几率。有报道也表明, 剖宫产术围手术期预防感染, 不仅仅依靠抗菌药物的使用, 还需要考虑其他可能影响手术感染部位的因素, 必须采取综合措施：①尽量缩短患者住院时间, 以免医院内固有致病菌定植于患者；②术前做好准备, 使患者处于最佳的状态；③严格遵守手术的无菌原则, 抗菌药物的预防不能代替良好的手术操作；④局部用0.9%氯化钠注射液冲洗创伤腔或伤口有助于清除血块、异物碎屑和残存细菌等［2］。因此, 医生必须要改变观念, 从各方面着手预防细菌感染, 而不是一味单纯依赖抗菌药物的使用预防伤口的感染。

3.2 在实际临床中, 医生在选择抗菌药物时只注重药物的种类, 而忽视了给药的方法。给药的方法包括药物剂量的使用、溶媒的选择、用药间隔时间及给药途径等。有多篇文献研究结果表明, 剖宫产手术围手术期选用抗菌药物的档次及给药疗程长短与预防术后感染效果不呈正相关关系［3］。

3.2.1 按照《实施细则》内的规定, 预防使用抗菌药物应静脉滴注, 溶媒体积不超过100 ml, 一般应30 min滴完以达到有效浓度。在调查中发现, 无论使用哪种抗菌药物, 医生在使用同样剂量的药物时, 都有选用250 ml或 500 ml溶媒的习惯。按照克林霉素磷酸酯的使用说明书, 静脉滴注时, 每0.3克需用50~100 ml生理盐水或5%葡萄糖液稀释成<6 mg/ml的药液(浓度为3~6 mg/ml), 缓慢滴注, 通常每分钟不超过20 mg。例如1.2 g 的克林霉素磷酸酯使用250 ml和500 ml的氯化钠作为溶媒, 浓度分别为4.8 mg/ml和2.4 mg/ml；1.5 g的头孢呋辛钠使用100 ml和250 ml的氯化钠作为溶媒, 浓度分别为15 mg/ml和6 mg/ml；2 g的头孢曲松钠使用250 ml和500 ml的氯化钠作为溶媒, 浓度分别为8 mg/ml和4 mg/ml。使用不合适的溶媒体积, 一方面会导致药物的浓度过低, 另一方面导致滴注的时间加长, 这些因素都会影响到药物的抗菌效果。有研究表明：由于药物的半衰期差别较大, 对于手术前的抗菌药预防给药时间, 除考虑药物的半衰期外, 也应考虑达峰时间。对于半衰期较短的抗菌药物, 采用静脉滴注的方法是合理的。对于安全性较高的青霉素类及头孢类抗菌药, 半衰期短, 宜采用大剂量、脉冲式、间歇给药, 而不采用低浓度、缓慢的给药方式［4］。

3.2.2 在使用静脉滴注抗菌药物时除了要考虑药物的浓度外, 还要根据药物的药代动力学考虑药物的用药间隔时间, 以维持药物的有效血药浓度, 这也是医生甚少关注的问题。活性的克林霉素的血清消除的半衰期成人为3 h。在30 min内静脉滴注克林霉素磷酸酯300 mg的峰值浓度(Cmax)为14.7 mg/L,静脉滴注后2、4 h的血药浓度分别为4.9 mg/L、3.9 mg/L。每8小时肌内注射1次或静脉滴注克林霉素磷酸酯后, 8 h内尿中药物的排出量分别为用药量的8%及28%［4］。有资料显示, 每8~12小时静脉滴注1次克林霉素磷酸酯, 其血清药物浓度可维持在体外试验时的最低抑菌浓度之上, 连续使用3次, 血药浓度可达稳态。因此, 克林霉素磷酸酯静脉滴注时需要分2~4次(q.12h.~q.6h.)给药。头孢呋辛钠的半衰期为1.2 h, 成人每日用量为2.25~4.50 g, 每8小时给药0.75~1.50 g［4］。30 min内静脉滴注头孢曲松钠1 g, 滴注结束时的即刻血药峰浓度为150.7 mg/L, 24 h的血药浓度为9.3 mg/L。头孢曲松钠的半衰期为6~9 h, 肌内或静脉给药每24小时1~2 g或每12小时0.5~1.0 g［5］。在调查的患者中, 普遍存在给药时间间隔过短的现象, 根据抗菌药物的药物动力学, 如果短时间内连续给药, 不仅不能够增加药物抗菌的效果, 而且会导致药物的蓄积, 加大对患者肝肾功能的损伤, 并且还会加大药物不良反应的发生, 患者的经济负担也由此增加。药物的不良反应与治疗的剂量、疗程有关, 不合理的用药增加药物不良反应的发生几率, 可见用药并不是用得越多效果就越好。另外,如果给药间隔时间过长, 达不到有效的血药浓度, 同样也会影响药物的抗菌效果。因此用药时间间隔过长或过短都不能很好地发挥药物的效果, 用药时必须根据每种药物的药代动力学, 制定科学的给药方案, 充分发挥药物的治疗作用, 以达到更好的效益。

综上所述, 由于临床医生对抗菌药物了解还不够深入,在剖宫产围手术期时应用抗菌药物依然存在许多的问题。因此, 临床药师要充分发挥作用, 在根据《实施细则》进行干预的同时应为临床医生提供更多更详尽的用药参考, 避免相同类型不合理用药情况的重复发生, 从而使临床用药更趋合理。

［1］ 谷慧峰, 赵予颍, 周永慧.一代头孢在剖宫产围手术期应用体会.临床合理用药杂志, 2012, 5(11B):70.

［2］ 范小琴, 董雅丽, 王月花, 等.我院剖宫产围术期预防性应用抗菌药物分析.山西医药杂志, 2013, 12(42):1362.

［3］ 江建生, 刘华强, 孙福生, 等.剖宫产手术围术期抗菌药物应用现状及干预.中国药房, 2013, 24(38):3630.

［4］ 马新秀.剖宫产患者围手术期抗菌药物应用的调查分析.中国药业, 2004, 13(4):69-70.

［5］ 国家药典委员会.临床用药须知.北京:中国医药科技出版社, 2010:651, 663-664, 735.

Analysis of application status of antibacterial agents in perioperative period of cesarean section

PAN Liu-chan, CHI Chun-ming, XU Man-wei.Guangzhou City Tianhe District People’s Hospital, Guangzhou 510660, China

Objective To analyze application status of antibacterial agents in perioperative period of cesarean section in our hospital, and to evaluate rationality of drug use, in order to provide further reference for clinical rational drug use.Methods There were 100 cesarean section patients by random selection, and their rationality of antibacterial agents use were analyzed and evaluated.Results The usage rate of antibacterial agents in cesarean section in our hospital was 100%.The second generation cephalosporins cefuroxime sodium had the highest frequency as antibacterial agent, followed by clindamycin phosphate.The average use time of antibacterial agents was 2~3 d.There were 92 cases with single drug, 7 cases with combined two drugs, and 1 case with combined three drugs.Timing of drug use was rational, while administration methods were irrational.Conclusion There are still irrational aspects in cesarean section in our hospital, and further improvement is necessary.

Cesarean section; Perioperative period; Antibacterial agents

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.17.012

2015-03-02］

510660 广州市天河区人民医院