黄海波 顾懿宁 游继军 沈长兵 钱 龙

腹腔引流在腹腔镜胆囊切除术中的价值探讨

黄海波 顾懿宁 游继军 沈长兵 钱 龙

目的 探讨腹腔引流在腹腔镜胆囊切除术(LC)中的价值。方法 回顾分析5500例LC患者的临床资料, 对病例分类、引流管相关并发症进行总结探讨。结果 5500例LC患者, 术中胆总管横断1例, 术后出血1例, 术后胆漏3例。结论 LC术后留置腹腔引流能及早发现手术并发症, 具有一定的临床价值和社会价值。

腹腔镜；胆囊切除术；引流管

腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy, LC)由于创伤小、恢复快、术后疼痛轻、美观等优点, 已成为治疗胆囊切除手术的“金标准”［1］。但由于胆漏、出血等并发症的存在, 对于术后腹腔引流的争议国内外尚无共识, 本文回顾性分析本院1997～2013年完成的5500例LC患者的临床资料, 对其作简要探讨。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组5500例中男3568例, 女1932例, 年龄14～91岁, 平均年龄40.1岁。急性胆囊炎65例, 慢性胆囊炎急性发作56例, 慢性胆囊炎270例, 胆石症4252例, 胆石症伴急性胆囊炎277例, 胆囊息肉580例。其中坏疽性胆囊炎108例, 萎缩性胆囊炎43例(Mirizzi综合征4例), 全内脏反位1例。合并有心肺疾病423例, 高血压病637例, 糖尿病428例, 腹部手术史274例。术中发现肝囊肿172例(行开窗引流59例)。

1.2 手术方法 采用气管插管静脉复合麻醉, 术前不置胃管及导尿, 闭合法建立气腹, 腹部手术史患者取剑突下切口作为观察孔后建立气腹, 入镜后充分评估手术难度, 直视下建立剩余操作孔, 术中根据渗出、积脓等情况尽量减少冲洗或不冲洗, 术后利用右侧腹已有切口常规留置腹腔引流管,置于右肝下间隙。

2 结果

本组LC术成功5459例, 中转开腹41例, 中转开腹率0.75%, 手术时间10～160 min, 平均时间30.1 min, 术后引流时间最短12 h, 最长8 d, 平均引流2 d, 术后住院时间3～9 d, 平均住院3.2 d, 术中胆总管横断1例, 术后胆漏3例, 出血1例,无膈下脓肿、切口感染、残留结石及气腹相关等其他并发症,术后疼痛NRS(数字评分法)评分1～10分, 平均评分2.24分。

3 讨论

外科引流是外科治疗的重要手段, 出于治疗目的的引流早已得到共识, 但对于为了早期发现并发症而作的预防引流,至今是争论的焦点。LC较开腹手术并发症少, 但同时其并发症较开腹手术严重、复杂［2］, 因而至今LC作为治疗胆囊良性疾病的首选方法, 术后是否预防引流仍观点不一, 其主要为下述几个方面。

3.1 术后胆漏 腹腔镜局部暴露清晰, 但全局图像显露以及立体视觉相对欠佳, 因此术者视野受限, 导致对整个肝外胆道系统的立体解剖判断受限, 手术成功与术者手术操作经验密切相关, 如果术者经验不足, 加上Calot三角区炎症粘连严重以及解剖变异, 极易损伤肝外胆管, 如术中没有发现,就会出现胆漏。胆漏是LC术后最常见的并发症, 并且发生率较开腹胆囊切除术高［3］。文献报道胆漏发生率不一, 约0.26%～8%, 胆漏的致死率为4%［4,5］。胆漏的原因包括胆总管横断损伤, 胆总管壁被电凝钩烧灼至坏死穿孔, 胆囊管残端钛夹脱落或残端电凝钩烧灼致部分凝固性坏死, 变异胆管瘘,胆囊床毛细胆管瘘, 副肝管或迷走胆管损伤。以迷走胆管损伤和胆囊床毛细胆管漏较常见, 主要胆管损伤少见［6］。因此部分学者认为大多数预防引流是多余的, 术后胆漏及腹腔出血多系术中操作失误所致, 术中仔细解剖、严谨操作, 手术结束时认真检查术野, 不应依赖引流［7］, 也有部分学者认为预防引流在术后胆漏发生时可避免二次手术［8］。本组病例中术后共发生胆漏3例, 2例每日引流胆汁400～600 ml, 分别于4、6 d后自行愈合, 1例行鼻胆管引流2周治愈。作者认为预防引流能够避免开腹二次手术, 减少患者痛苦, 避免医患纠纷, 在胆漏发生后最重要的是通过经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)可明确有无胆管损伤, 必要时可行鼻胆管引流。

3.2 术后出血 术后腹腔出血多由于夹闭胆囊动脉或其分支的钛夹脱落或术中未能将其识别夹闭而电凝止血, 术后随着气腹消失及腹腔血液循环的恢复继而出血。术后胆囊动脉或分支出血多发生在术后 4～8 h内, 可见腹腔持续引流出鲜血, 一经确诊应急诊剖腹探查止血, 有条件时亦可选择高选性栓塞治疗, 对于患者出现血压下降、心率增快或心前区不适, 如腹腔无液体引出, 应考虑引流管堵塞可能, 注意检查腹部体征, 叩诊有移动性浊音, 或B超证实腹腔积液, 可将腹腔引流管外拔1～2 cm, 多可见鲜血引出, 如腹腔无血液引出并不能排除胆囊动脉或其分支出血可能, 应予以腹腔穿刺等进一步检查。本组病例术后出血1例, 二次手术中发现胆囊动脉完全“骨骼化”导致钛夹脱落出血。作者认为术中单独处理胆囊动脉时, 血管周围保留少量纤维组织, 便于钛夹夹闭牢固, 术后注意观察腹腔引流物色泽、性质、引流量,对于术后腹腔出血及早发现、及时处理。

3.3 术后感染 LC术后术野至少有30～50 ml渗出液积于肝周, 若是胆囊水肿、化脓, 甚至坏疽, 或者术中出血、胆汁渗出需要冲洗, 术后积液、渗出增多, 易导致感染, 甚至形成脓肿, 腹腔引流可使术野的积血、积液、积脓等排出体外,防治感染及扩散。但有学者认为LC术后肝下积液多无临床意义, 很快可被腹膜吸收, 少量脓液也可以被吸收, 不致于发生膈下感染, 留置腹腔引流管并不能减少腹腔和切口的感染率［9］, 同时异物的刺激可致反应性渗出, 细菌可通过引流管进入腹腔, 引流液通过腹壁组织间隙污染戳口等, 增加了腹腔及切口感染的几率。本组病例无一例发生膈下脓肿或切口感染, 作者认为与引流管的选择、放置及术后护理密切相关［10］, 引流管选择组织相容性较好的硅胶管, 管径不宜过细,不然侧孔和管腔术后容易被凝血块、坏死组织以及周围网膜堵塞, 在引流管腹腔端不同方向剪3个侧孔, 使得管内形成气流循环, 避免网膜或肠壁堵塞。引流管利用戳孔沿肝下放置于Calot三角胆囊管残端处, 过浅则引流不畅, 过深则容易被网膜或肠壁堵塞, 同时增加对机体刺激, 影响患者愈合,引流管放置后解除气腹要慢, 并注意用腹腔镜观察, 防止引流管扭曲、打折或移位。术后一般无需更换引流袋, 术后严格无菌护理, 注意定期观察腹腔引流物的色泽、性质, 记录引流量, 保持引流管通畅, 观察预防并发症的同时减少经引流管逆行感染风险, 引流管的拔除不宜过早或过晚, 统计显示LC术后出血一般发生在8 h内, 术后胆漏发生在12～40 h内［11］, 因此在无特殊情况下, 术后第2天是拔管的最佳时机。

3.4 疼痛 LC手术切口小, 创伤小, 患者术后恢复快, 无明显不适, 有文献报导腹腔引流管所引起的疼痛成为患者的主诉, 引流管作为异物刺激肠道和腹腔而导致肠粘连加重［8,12］。作者自2007年开始重点关注患者术后生活质量, 术后疼痛采用数字评分法(NRS)进行评估, 近3000例结果显示术后引流管并未增加患者疼痛, 在访病例目前无一例因肠粘连需手术治疗, 作者分析可能与引流管的留置位置(沿肝下置于胆囊管残端)、引流管的固定以及原有戳孔的利用等密切相关。

3.5 利益与展望 当前, 随着手术和器械技术的进步, LC已从三孔、四孔手术发展到单孔手术, 以及经自然通道手术(NOTES)和机器人手术, 患者术后住院时间从7 d减少至3 d,甚至是门诊手术当天, 鉴于NOTES、单孔LC、门诊LC及机器人手术由于费用或者技术不完全成熟, 传统的LC手术仍将是一段时间内治疗胆囊良性疾病的主要手段。因此作者认为利用原有戳孔常规放置腹腔引流管, 不增加患者痛苦, 亦不增加患者住院费用, 不延长患者住院时间亦不影响患者愈后, 是预防胆漏的最好方法, 同时能够及早发现解决相关并发症, 避免开腹二次手术, 减少患者痛苦, 避免医患纠纷, 特别在基层医院, 具有临床和社会双重价值。

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Value investigation of peritoneal drainage in laparoscopic cholecystectomy

HUANG Hai-bo, GU Yi-ning, YOU Ji-jun, et al.Taizhou Affiliated the Second People’s Hospital of Yangzhou University, Taizhou 225500, China

Laparoscope; Cholecystectomy; Drainage tube

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.08.020

2014-10-24］

225500 扬州大学医学院附属泰州第二人民医院

【Abstract】Objective To investigate the value of peritoneal drainage in laparoscopic cholecystectomy (LC).Methods A retrospective analysis was made on the clinical data of 5500 LC patients.Summarization and investigation were taken on case classification and drainage tube related complication.Results Among the 5500 cases of LC, there were 1 case with intraoperative common bile duct traverse, 1 case with postoperative hemorrhage, and 3 cases with postoperative bile leakage.Conclusion Retention peritoneal drainage after LC can timely discover operation complication, and it has a certain value in clinic and society.