郑显平 刘 涛

尿毒症胸部影像学表现及评价

郑显平 刘 涛

目的 分析尿毒症患者胸部影像学特点, 提高对尿毒症胸部表现的认识。方法 回顾性分析30例尿毒症患者的胸部影像学资料。结果 肺淤血28例, 间质性肺水肿23例, 肺泡性肺水肿14例,间质纤维化2例, 肺动脉高压4例, 心影增大15例, 心包积液19例, 胸腔积液22例。结论 影像学检查是诊断尿毒症引起的胸部改变简单有效的方法, 正确分析、评价尿毒症胸部影像学表现, 提高诊断率,并与其他疾病鉴别, 有助于临床诊断及制订合理的治疗方案。

尿毒症；胸部；放射摄影术；肺水肿

尿毒症是肾脏功能衰竭引起的严重并发症, 出现代谢紊乱、氮质血症及各系统受累等一系列临床表现, 肺是常见的受损害脏器之一。尿毒症肺(即尿毒症肺水肿, 又称为尿毒症肺炎)是慢性肾功能衰竭最为常见的肺部并发症, 发病率高达40%～80%［1］。同时尿毒症的胸部影像表现复杂, 缺乏特异性, 极易误诊［2,3］。通过对30例尿毒症患者胸部影像学表现进行分析, 旨在提高对尿毒症胸部影像表现的认识, 为临床提供有价值的影像学资料。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组30例病例来源于本院2010～2014年收治的尿毒症患者, 其中：男19例, 女11例, 年龄18～70岁,平均年龄53岁。慢性肾炎16例, 高血压性肾损害9例, 慢性肾盂肾炎3例, 肾病综合征、系统性红斑狼疮各1例。均符合1977年全国(北戴河)肾病座谈会制定的尿毒症肺的诊断标准［3］:血肌酐(Scr)＞442 μmol/L, 血尿素氮(BUN)＞22.1 mmol/L, 有呼吸道症状和胸部影像学改变, 能排除继发性感染和其他肺部疾病。

1.2 临床表现 主要表现为不同程度的呼吸困难、咳嗽、咳痰, 部分有少量咯血, 少数出现低热；肺部闻及干、湿性啰音, 血压增高, 部分心界扩大。

1.3 检查方法 所有患者进行DR(柯达DR3500)检查或(和) CT(西门子EmotionDuo双排螺旋CT)检查。

2 结果

2.1 肺淤血28例, X线及CT表现为上下肺血管纹理较均匀增粗、模糊, 肺门影增大、模糊。

2.2 间质性肺水肿23例, 表现为肺野透过度减低, 血管影增粗、纹理模糊, 部分可见克氏B线及胸膜下弧线等表现, CT可见小叶间隔增厚。

2.3 肺泡性肺水肿14例, X线表现为双肺大片状、斑絮状模糊阴影, CT扫描见大片磨玻璃样改变, 部分以肺门为中心的蝶翼状或放射状密度增高影。

2.4 间质纤维化2例, 呈线条状、网织状阴影, 肺小叶间隔增厚及支气管血管束增粗、模糊。

2.5 肺动脉高压4例, 表现为肺动脉段突出, 肺动脉干及分支直径增粗, 各级分支比例正常。

2.6 心脏改变 心影增大15例, 左心室增大12例, 表现为左心饱满延长、心尖下移, 全心增大3例；合并心包积液19例。

2.7 胸腔积液22例, 单侧或双侧, 均为少-中等量积液, X线表现肋膈角变浅、变顿, CT表现为胸腔后部“弧形”液性密度影, 偶尔可见包裹性积液, 14 例出现叶间裂积液, 表现叶间裂增厚、模糊。

以上影像表现常为合并出现, 以肺淤血、间质肺水肿最为常见。

3 讨论

3.1 尿毒症肺的发病机制较为复杂, 主要与以下因素有关［4］：①与患者血中Scr、BUN含量增高有关, 由氮质血症造成的肺毛细血管中毒性充血、通透性增高, 使肺血管内液体渗入肺组织所致。②血液中存在一种小分子的胍类物质所致的肺泡毛细血管通透性增加, 使富含蛋白的液体逸到肺泡和肺间质中引起。③肾脏疾患所致的水钠潴留、血容量过多, 左心功能不全, 高血压、低蛋白血症以及代谢性酸中毒等亦可参与肺水肿的发生。

3.2 临床表现 尿毒症肺患者均有肾病及相关病史, 临床表现为水肿、尿少、贫血、肾功能损害等肾功能不全症状。实验室检查可发现蛋白尿、血Scr、BUN增高及血红蛋白、红细胞压积下降等改变。呼吸系统症状与肺水肿程度有关:轻者症状轻微；重者可出现咳嗽、咳痰、胸闷、呼吸困难,肺部可闻及干、湿性啰音。其中症状较轻者仅表现为轻度干咳、咳痰及呼吸困难, 不如心源性肺水肿症状典型突出, 极易漏诊、误诊［5］, 需要结合肾功能和胸部影像学等辅助检查来综合判断。

3.3 影像学表现

3.3.1 肺部表现 肺部影像学表现与病理学改变密切相关,尿毒症肺水肿按照病程发展的不同阶段一般分为四期［6］：肺淤血期或肺静脉高压期、肺间质水肿期、肺泡性肺水肿期、肺间质纤维化期。其相应的影像学改变如下：①肺淤血：肺纹理增粗, 肺门影模糊, 上、下肺血管均较正常增粗, 可有上腔静脉等大血管增宽。②间质肺水肿：肺纹理增粗、模糊,肺野透过度减低、不同程度的磨玻璃样改变, 小叶间隔增厚,可以出现支气管“袖口征”、胸膜下弧线等征象。③肺泡性肺水肿：典型的表现为以肺门为中心的放射状、蝶翼状阴影,其他表现为部位、大小、形态不一的斑絮状、大片状模糊影,肺泡内充满液体及其他成分时可以出现“含气支气管征”,这些阴影在影像学上无特征性, 与肺炎及一些特殊感染不易区别。④间质纤维化期：在肺小叶间隔增厚、支气管血管束增粗的基础上, 出现线条状、网织状改变, 无扭曲变形, 为肺水肿间质纤维化的特征性表现。

3.3.2 心脏改变 尿毒症引起心力衰竭发生率为44.8%［7］,主要表现为不同程度的左心室饱满, 心尖下移；也可出现全心增大, 表现为心影呈“普大型”增大, 合并心包积液时表现为“烧瓶状”增大, CT扫描对显示心包积液敏感, 可以表现为单纯心包积液, 也可合并心腔增大或心肌肥厚。

3.3.3 胸膜改变 胸腔积液常为少-中量积液, X线表现为单侧或双侧肋膈角模糊或消失, 部分膈面显示不清, CT显示胸腔后液性密度影；部分叶间裂增宽、积液改变。

3.4 胸部影像检查的价值评价

3.4.1 尿毒症肺的影像学表现不一, 并且缺乏特异性 病变累及范围广, 累及一侧或两侧肺的多叶多段；多种影像表现同时存在, 可表现为2种或2种以上的病变同时出现, 如常有肺淤血、水肿及胸腔积液等；病灶密度常常不均匀, 并且变化快, 透析治疗、肾及心功能改善后, 病灶吸收快, 甚至完全消散；大部分患者伴有心影异常、心包积液征象。

3.4.2 尿毒症肺部影像学表现与Scr、BUN增高的程度相关 夏盛伟等［8］对256例尿毒症患者进行研究, 结果发现尿毒症肺的发生和严重程度与Scr和BUN的改变程度密切相关,即Scr越高, 患者的胸部病理性改变越重, 反之则越轻；另一方面, Scr或BUN较高的情况下, 进行合理、有效的透析治疗, 降低Scr和BUN的含量, 达到更好的治疗效果。本组资料也证实存在上述情况, 但本组病例较少。

3.4.3 尿毒症肺部影像学与临床表现的差异性 患者肺部症状与影像学表现常常不一致, 部分尿毒症患者可无呼吸系统症状, 有些患者影像学上肺水肿已经比较严重, 仅表现为轻微的咳嗽、咳痰, 即临床表现与胸部影像学改变不一致,临床医师若缺乏对尿毒症肺的认识, 易造成漏诊或误诊。姜立萍等［9］建议凡是慢性肾功能衰竭患者, BUN中等程度增高,具有呼吸系统临床表现和胸部X线出现上述异常改变, 排除其他肺部疾病和器质性心脏病, 即可诊断为尿毒症肺。

3.4.4 影像检查对临床疗效有判断价值 影像检查不仅对尿毒症的诊断有帮助, 而且对治疗效果判断也有价值。王巧兮等［10］曾动态观察了慢性肾功能衰竭患者血液透析前、后胸部X线的变化, 29例尿毒症肺水肿患者, 在透析后有26例患者胸部X线改变得到吸收, 说明了血液透析是治疗尿毒症肺的有效措施 。

3.5 鉴别诊断 尿毒症肺的影像学表现复杂多样、缺乏特异性, 同时患者肺部症状与影像学表现常常不一致, 所以尿毒症肺水肿主要需要和心源性肺水肿、肺部感染鉴别［8］。

3.5.1 尿毒症肺水肿与心源性肺水肿的影像学鉴别 ①心源性肺淤血引起肺血重新分布, 即上肺静脉增粗而下肺静脉较细, 而尿毒症肺水肿多表现为上、下肺静脉均增粗。②心源性肺水肿均可见心脏外形的改变, 表现为心影不同程度增大, 多数为左心房、左心室增大。③尿毒症肺水肿往往合并肺动脉高压, 而心源性肺水肿早期不会出现肺动脉增宽。

3.5.2 尿毒症肺水肿与肺部感染鉴别 需要临床、实验室检查及影像学资料的结合。①临床表现：肺炎可出现发热、胸痛、白细胞及中性粒细胞升高；而肺水肿患者则表现为气急、呼吸困难、咳白色或粉红色泡沫痰；实验室检查有Scr及BUN升高, 白细胞及中性粒细胞常在正常范围。②影像学表现：肺部感染病变多按肺叶、肺段分布的斑、片状高密度影, 并且心脏大小、形态很少有改变；而肺泡性肺水肿多表现为以肺门为中心对称性分布的蝶翼状高密度影, 心脏大小、形态多有异常, 而且常常合并心包积液与胸腔积液。

［1］ 燕宇, 赵慧萍, 王梅.重症尿毒症肺炎1例并文献复习.北京大学学报：医学版, 2009, 41(4):596-598.

［2］ 孙秀凤, 孙治华, 邵宁.尿毒症肺105例临床分析.临床医药实践, 2014, 23(2):98-99.

［3］ 许志高, 武志峰, 房宾, 等.未行肾替代治疗的尿毒症肺的CT征象分析.实用放射学杂志, 2010, 26(7):960-963.

［4］ 朱元珏, 陈文彬.呼吸病学.北京:人民卫生出版社, 2004: 1477-1478.

［5］ 姚颖, 洪澄.尿毒症100例胸部X线特征及其相关因素分析.内科急危重症杂志, 1999, 5(1):4-5.

［6］ 许志高, 武志峰.尿毒症胸部合并症的病理学与影像学表现的关系.中国中西医结合影像学杂志, 2010, 8(2):157-160.

［7］ 马德智.慢性肾衰心脏异常X线表现及其影响因素的分析(附87例报告).实用放射学杂志, 2001, 17(1):33-35.

［8］ 夏盛伟, 王东煜, 李映.尿毒症患者肺部影像学改变与血清肌酐和尿素氮水平相关性研究.中国基层医药, 2014, 24(10): 1446-1448.

［9］ 姜立萍, 黄雯.尿毒症肺24例临床分析.临床荟萃, 2004, 19 (6):319-321.

［10］ 王巧兮, 刘晋新, 陈盂荣, 等.X线平片动态观察慢性肾功能衰竭血液透析前后的心胸表现.临床放射学杂志, 1997, 16(6): 342-344.

Chest imaging manifestation and evaluation of uremia

ZHENG Xian-ping， LIU Tao.
Department of Radiology， Sichuan Shimian County People’s Hospital， Yaan 625400， China

Objective To analyze chest imaging manifestation of uremia patients, and to improve understanding of chest manifestation of uremia.Methods Chest imaging data of 30 uremia patients were retrospectively analyzed.Results There were 28 cases with pulmonary stasis, 23 cases with interstitial pulmonary edema, 14 cases with alveolar pulmonary edema, 2 cases with interstitial fibrosis, 4 cases with pulmonary hypertension, 15 cases with enlarged podoid, 19 cases with hydropericardium, and 22 cases with pleural effusion.Conclusion Imaging examination is an effective method for diagnosing chest lesion induced by uremia.Correct analysis and evaluation of chest imaging manifestations can improve diagnosis rate.Combing with other disease diagnosis is helpful for clinical diagnosis and implement of rational treatment method.

Uremia; Chest; Radiography; Pulmonary edema

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.21.008

2015-02-05］

625400 四川省石棉县人民医院放射科