黄启祥 郑悦海 方 红 张伟明

ATP联合异丙肾上腺素在环肺静脉消融术中的应用价值

黄启祥 郑悦海 方 红 张伟明

目的 探讨三磷酸腺苷(ATP)联合异丙肾上腺素在环肺静脉消融术中的应用价值。方法 分别将30例与23例阵发性心房颤动(房颤)患者作为本研究的试验组与对照组, 对照组单行环肺静脉消融术进行治疗, 试验组在对照组基础上加用ATP与异丙肾上腺素的联合治疗。观察两组疗效。结果 121根隔离肺静脉中有27根(22.3%)出现肺静脉电位恢复, 这些病例均再次隔离后重新开始试验, ATP诱发肺静脉电位传导恢复发生在11例患者中, 占总例数的36.7%；随访1～2年, 试验组仅有5例(16.7%)患者出现中远期复发, 而对照组共有7例(30.4%)患者出现远期复发, 组间比较房颤的远期复发率试验组更低, 差异有统计学意义(χ2=5.147, P＜0.05)。结论 ATP联合异丙肾上腺素在环肺静脉消融术中具有重要应用价值, 值得心血管临床给予其更高程度的关注。

三磷酸腺苷；异丙肾上腺素；环肺静脉消融术；肺静脉电位传导

心房颤动(房颤)为临床最为常见的快速型的心律失常,其发病率通常随着年龄的增长而表现出逐渐升高的趋势, 该疾病在有或无器质性心脏疾病以及其他疾病患者中均可发生, 严重者可导致出现心力衰竭与脑卒中等并发症甚至死亡。本院在近年来将三磷酸腺苷(ATP)与异丙肾上腺素联合应用于接受环肺静脉消融治疗的阵发性心房颤动患者, 取得了满意临床效果, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年9月～2013年9月期间本院收治的30例行首次导管消融完成以环肺静脉隔离为基础的消融策略与ATP 试验的房颤患者作为本研究的试验组, 其中包括男21例, 女9例；年龄21～78岁, 平均年龄(56.3±10.5)岁；病程3个月～12年, 平均病程(7.3±4.8)年。另选择2011年 1～12月期间收治的23例行首次导管消融完成以环肺静脉隔离为基础的消融策略的房颤患者为本研究的对照组, 其中包括男16例, 女7例；年龄20～77岁, 平均年龄(55.8±11.2)岁；病程4个月～12年, 平均病程(7.5±5.1)年。两组患者均经体格检查、病史询问、常规心电图以及动态心电图检查确诊。同时两组患者均排除经食管超声提示左心房或左心耳血栓形成、临床心功能Ⅳ级或EF≤35%、年龄＜18岁或＞80岁、有抗凝禁忌证、6个月内有急性冠状动脉综合征发作、左心房前后径≥65 mm、预计寿命＜1年以及合并有肾功能与呼吸功能衰竭者。两组患者性别、年龄、病程以及病情等一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组单行环肺静脉消融术进行治疗, 具体方法如下：将carto三维标测系统预先连接妥善, 局部麻醉状态下对患者行左锁骨下静脉穿刺, 成功后将动脉鞘放入, 在X光机的透视引导下将10级电生理导管送至冠状静脉窦并记录CS电图。将8F动脉鞘与房间隔穿刺长鞘分别经股静脉放入,在成功完成房间隔穿刺后及时为患者按70～100 U/kg的标准进行肝素静脉注射, 并在之后的操作中进行适当补充, 一般以1000 U/h为宜, 与此同时, 将外鞘推送到左心房, 通过对左心房进行造影以显示出其左右肺静脉的开口。接着对左心房采用carto三维标测系统进行建模, 并在功率30～50 W, 温度45～50℃以及17～30 ml/min的持续冷盐水灌注情况下, 沿其双侧肺静脉前庭附近行环肺静脉消融至房颤自行终止或肺静脉内无电位即可。

1.2.2 试验组在对照组的基础上加用ATP与异丙肾上腺素的联合治疗, 具体方法如下：完成对照组相同的消融策略后,至少观察20 min, 如无肺静脉电位恢复, 则将标测消融导管和环状标测导管分别置于左上、左下肺静脉, 静脉滴注异丙肾上腺素生理盐水(20 μg/min), 至心率上升到110次/min, 立即按0.2 mg/kg的剂量弹丸式推注ATP。对电位恢复且持续存在的肺静脉再次消融直至重新达到电隔离, 并于对侧肺静脉重复上述静脉推注ATP的检查操作, 直至不能诱发电位恢复。

1.3 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件对数据进行统计学分析。计量资料以均数±标准差( x-±s)表示, 采用t检验；计数资料采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 试验组左心房-肺静脉传导恢复情况 在30例试验组房颤患者中, 在肺静脉隔离后20 min的观察期中, 有13例(43.3%)出现“自发性”肺静脉电位传导恢复, 121根隔离肺静脉中有27根(22.3%)出现肺静脉电位恢复, 这些病例均再次隔离后重新开始试验, ATP诱发肺静脉电位传导恢复发生在11例患者中, 占总例数的36.7%。

2.2 组间患者的远期复发率比较 两组患者在完成治疗后随访1～2年, 其结果发现, 试验组仅有5例(16.7%)患者出现中远期复发, 而对照组共有7例(30.4%)患者出现远期复发,组间比较房颤的远期复发率试验组更低, 差异具有统计学意义(χ2=5.147, P＜0.05)。

3 讨论

环肺静脉消融术是当前经导管射频消融治疗阵发性房颤和持续性房颤的基石之一, 虽然有报道指出其二次消融成功率可高达95.1%［1］, 但总体来看, 仍然存在高复发率的问题,而左心房-肺静脉电位传导恢复被认为是房颤消融术后复发的主要原因［2］, 2009年国内Jiang等［3］比较了肺静脉隔离术后ATP诱发和术后观察30 min这两种策略对肺静脉传导恢复的研究, 二者联合运用可减少环肺静脉消融术后房颤复发, 2011年, Yamane等［4］通过联合延长观察时间以及反复应用ATP验证PV传导, 使得阵发房颤单次消融成功率达到92%。2012年的房颤消融治疗专家共识指出, 现有研究显示术中应用三磷酸腺苷能够激发PV局部休眠电位传导恢复, 在此基础上进一步消融直至PV被再次隔离, 有助于减少远期的房颤复发［5］。本研究试图通过补充消融ATP诱发的左心房-肺静脉电位传导从而提高手术远期成功率。

在本研究中, ATP是在静脉滴注异丙肾上腺素提高心率以后使用的, 而就异丙肾上腺素对环肺静脉消融术后左心房-肺静脉电传导有无作用尚不清楚。但相关研究指出, 异丙肾上腺素作为一种β受体激动剂, 其对组织的兴奋性与传导性均有较好的提升作用, 继而可致使心律失常易于诱发并维持, 过去临床通常将其用于导管消融治疗室上性心动过速的疗效判定方面, 且在相关的研究报道中人们常将异丙肾上腺素静脉给药后无心律失常复发情况作为确定完善消融的重要参考依据。此外, 近年来, ATP在房颤手术治疗后诱导潜在肺静脉-左心房电传导中的作用也正愈发受到相关学者的关注, 有文献报道, 当ATP进入到人体后, 其可在较短时间内降解为腺苷并与在心房肌分布的A1受体结合［6］, 继而可增强心房肌细胞外向性钾电流, 心房肌细胞膜呈现超极化,心房肌动作电位时程和有效不应期均会因此而缩短, 同时可延长易损期并易化电传导, 房性心律失常发生率增高, 其中就比如有房颤与房性期前收缩等。再综合来看, 在阵发性心房颤动患者接受环肺静脉消融治疗后并应用异丙肾上腺素的基础上, 再加用ATP也可促进左心房间心脏自主神经末梢与肺静脉的重新连接, 而前者又可重新激活环肺静脉消融带上顿抑心肌束的传导功能。

本研究结果显示, 通过对接受环肺静脉消融治疗的阵发性心房颤动患者在术后再加用异丙肾上腺素与ATP, 不仅可在单行环肺静脉消融治疗的基础上更好诱发肺静脉电位传导恢复, 同时与对照组比较, 试验组的远期复发率显著更低,提示ATP联合异丙肾上腺素在环肺静脉消融术中具有重要应用价值, 值得心血管临床给予其更高程度的关注。

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［3］ Jiang CY, Jiang RH, Matsuo S, et al.Early detection of pulmonary vein reconnection after isolation in patients with paroxysmal atrial fibrillation: a comparison of ATP- induction and reassessment at 30 minutes postisolation.J Cardiovasc Electrophysiol, 2009, 20(12):1382-1387.

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［6］ 任风学, 郭继鸿.腺苷及三磷酸腺苷心电生理作用的研究进展.中华心律失常杂志, 2000, 4(2):155-157.

Application value of ATP combined with isoprenaline in circumferential pulmonary vein ablation

HUANG Qi-xiang, ZHENG Yue-hai, FANG Hong, et al.
Guangdong Jiangmen City Central Hospital, Jiangmen 529000, China

Objective To explore the application value of adenosine triphosphate (ATP) combined with isoprenaline in circumferential pulmonary vein ablation.Methods There were 30 cases and 23 cases of paroxysmal atrial fibrillation as experimental group and control group of this study.The control group received circumferential pulmonary vein ablation alone for treatment, while the experimental group received additional combination treatment by ATP and isoprenaline.Curative effects of the two groups were observed.Results Among 121 isolated pulmonary veins, there were 27 (22.3%) of them with pulmonary vein electrical recovery, and they all received isolation again for reexamination.There were 11 cases with recovered pulmonary vein electrical conduction induced by ATP, which accounted for 36.7%.After 1～2 years of follow-up, there were 5 cases (16.7%) of mid-long-term recurrence in the experimental group, and 7 cases (30.4%) of mid-long-term recurrence in the control group.The experimental group had much lower long-term recurrence rate of atrial fibrillation than the control group, and the difference between the two groups had statistical significance (χ2=5.147, P＜0.05).Conclusion The combination of ATP and isoprenaline has important application value in circumferential pulmonary vein ablation, and it is worthy of high attention by cardiovascular clinic.

Adenosine triphosphate; Isoprenaline; Circumferential pulmonary vein ablation; Pulmonary vein electrical conduction

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.04.010

2014-10-10］

529000 广东省江门市中心医院