崔承志

治疗额叶挫裂伤45例临床体会

崔承志

目的 回顾分析额部脑挫裂伤45例的临床特点、手术指征的选择及治疗。方法 观察患者的临床症状、治疗效果、不良反应等。结果 术后按格拉斯哥预后评分标准(GOS)评级。本组治疗后存活41例, 随访3个月～4年, 平均随访1.5年。按GOS 评分: 良好35例, 中度残疾3例, 重度残疾3例,死亡 4 例。结论 额叶挫裂伤较其他部位的挫裂伤有特殊性, 额叶挫裂伤手术指征有规律可循。

额叶挫裂；手术；治疗效果

大脑额叶挫裂伤作为临床上常见的脑外伤类型, 受伤初期症状轻微, 但随着疾病的进展有一些患者症状、体征可以突然加重, 甚至危及生命或严重致残。由于本病具有突发性以及潜在的巨大危险性, 而手术治疗又是救治伤者的重要环节, 所以如何选择手术时机, 正确把握手术指征就成为救治本病的关键。额叶脑挫裂伤患者的临床表现轻重不一, 所以正确判断是否手术治疗尤为重要, 如选择不当会给患者带来极其严重的后果。现选取本院2010年10月～2014年8月期间收治的额叶挫裂伤患者45例, 分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共45例患者, 其中男25例, 女20例,年龄16～61岁, 平均年龄38岁；车祸至伤33例, 高处坠落至伤8例, 钝性打击至伤3例, 排尿晕厥至伤1例；伤后至入院时间为1～48 h；伤后手术时间2 h～3 d, 其中入院后急诊手术25例, 入院后1～3 d手术10例。

1.2 临床表现 伤后原发性昏迷8例, 继发性昏迷14例,无昏迷23例。伤后无任何症状2例, 仅出现头痛、头晕等轻微症状13例。伤后出现精神症状31例, 出现癫痫症状2例。入院后即行格拉斯哥昏迷( GCS) 评分：13～15分21例, 9～12分22例, 6～8分2例。

1.3 影像诊断 本组45例患者均急诊行头CT检查证实额叶挫裂伤；单侧挫裂伤28例, 双侧挫裂伤17例。占位效应明显者31例, 中线偏移明显22例, 其中环池, 鞍上池受压变窄或消失9例；单侧血肿量≥30 ml占位效应明显者7例；在伤后 24 h内挫裂伤灶有明显变化者8例。其中4例患者伤后1 h CT未发现异常, 伤后6 h内复查CT显示额叶挫裂伤。

1.4 方法 本组45例患者, 其中单纯药物保守治疗者10例,经保守治疗后手术10例, 入院24 h内手术治疗者25例。保守治疗包括：使用脱水药物、营养脑细胞、头部亚低温、吸氧、对症治疗、复查头CT等。手术治疗：全身麻醉下开颅清除坏死脑组织及血肿, 彻底止血后去骨瓣减压( 以一侧额叶手术为主), 术后处理同保守治疗。有2例患者为双侧额叶损伤, 一侧手术减压后48 h内临床症状进行性加重并再次昏迷, 复查头CT提示另侧血肿增大并占位效应明显, 而行对侧手术。10例患者保守治疗＞1 d后出现病情加重, 复查头CT血肿量增加至30 ml以上中线移位明显而行手术治疗。2例双额叶挫裂伤患者在保守治疗过程中突发瞳散大、对光反应消失, 经抢救呼吸心跳停止而死亡；2例患者手术治疗过程中病情加重, 术后转至ICU后死亡。

1.5 疗效评定标准 采用国际通用的GOS评分评定疗效［1］。良好(5分)：恢复正常工作, 可并发轻度神经功能异常或精神异常；中度致残(4分)：生活可以自理, 但由于神经功能障碍或精神异常, 丧失正常工作能力；重度致残(3分)：由于神经功能障碍和精神异常, 生活不能自理；持续植物生存状态(2分)：对外界环境无任何反应, 无任何意识和精神活动；死亡(1分)：死亡［1,2］。

2 结果

本组中35例患者治疗后恢复良好, 可以正常工作、学习仅遗留轻微头痛等不适；3例患者中度残疾, 基本生活能够自理, 但有遗留精神异常及记忆力严重减退；3例患者重度残疾, 生活不能自理, 需长期有人照料生活起居。4例死亡。

3 讨论

额叶挫裂伤多见于枕部着力引起的对冲性减速性损伤,前额叶底脑挫裂伤可能与前颅窝底的特殊解剖关系有关, 由于前颅窝底的凹凸不平［3］。额叶脑挫裂伤大都是由于颅底的不平, 头部突然停止运动后, 脑组织相对颅骨运动, 使脑组织产生挫裂伤灶。并且由于额叶前方、外侧、上方为颅骨,内侧为大脑镰, 致使额叶产生血肿后, 只能以向后压迫下丘脑、脑干为主。又由于额叶为非主要功能区, 受伤后产生症状及体征不明显, 在受伤早期很难及时发现。 一旦出现瞳孔散大等症状时, 随即出现呼吸节律异常甚至死亡, 临床常常来不及手术治疗。所以对于非手术治疗的患者一定要慎重,密切观察病情变化, 如有异常及时复查头部CT动态对比血肿变化。而提高患者生存率、减少致残率的关键是手术时机的选择。额叶挫裂伤伴血肿形成手术指征的掌握主要决定于血肿量的多少和颅内压增高情况［4］。通过临床实践, 作者认为在对额叶挫裂伤患者的治疗时, 特别是对于双侧额叶对冲性损伤的患者, 往往这类患者的病情均较重且发展较迅速。此类患者如保守治疗应动态扫描观察头CT, 为减少此类患者脑干的继发性损伤, 某些时候应适度放宽手术指证。

综上所述, 额叶挫裂伤具有着其本身的特殊性, 与其他部位脑组织不同, 受伤早期症状不明显, 在血肿压迫或者脑水肿达到一定程度后, 随着颅内压的增高可对脑干压迫, 使其移位, 扭转对脑干造成不可逆的影响, 直至中枢性呼吸循环衰竭而导致患者死亡。因此, 在临床救治过程中, 头CT的复查十分关键, 对于预判病情的发展以及时手术时机的选择意义十分重大。额叶功能主要影响智能、情感等, 与生活质量紧密相关, 手术方式强调以一侧额叶为主, 非必要不行双侧额叶手术, 且尽量保留有生机的组织［5］。

［1］ 江基尧, 朱诚.现代颅脑损伤学 .上海:第二军医大学出版社, 1999:475-476.

［2］ 陈汉民, 管定国, 王文鑫.额叶脑挫裂伤临床特点与并发症分析.中华神经外科疾病研究杂志, 2010, 9(2):171-172.

［3］ 王忠诚.神经外科学.武汉:湖北科学技术出版社, 1998:215.

［4］ 何海波, 张鹏, 陈三军.额叶脑挫裂伤伴血肿 359 例分类、手术指征及预后.南通大学学报, 2008, 28(5):365-368.

［5］ 耿晓增, 孙华北.双额叶脑挫裂伤54例临床分析.急诊医学, 1997, 6(2):93.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.05.044

2014-11-28］

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