罗云伟 李丽辉 文燕梅

局麻与全麻下微创经皮肾镜治疗输尿管上段嵌顿性结石的疗效观察

罗云伟1李丽辉1文燕梅2

目的 探讨局麻下行微创经皮肾镜治疗输尿管上段嵌顿性结石并肾中、重度积水的方法和疗效。方法 选取我院患者338例，其中全麻下行微创经皮肾镜碎石治疗220例（对照组）、局麻下行微创经皮肾镜碎石治疗118例（观察组），观察不同麻醉方式下手术的成功率、麻醉并发症、手术并发症、平均住院天数、平均住院费用、平均手术时间的状况。结果 两种麻醉均无麻醉并发症、手术并发症发生，说明两种麻醉是安全有效的。局麻组平均住院天数较全麻组平均住院天数短，两样本平均住院天数u=6.34，P=0.00，差异具有统计学意义。结论 两种麻醉方式对手术成功率无影响，而且局麻组的平均住院天数和平均费用较全麻组低，是治疗输尿管上段结石并肾中、重度积水的一种安全有效的方法。

局部麻醉；输尿管上段结石；肾中重度积水；微创经皮肾镜碎石

泌尿系结石是泌尿外科的常见病和多发病。上尿路结石发病率远高于下尿路，有报道高达86%[1]。对于那些坚硬、较大和嵌顿梗阻并导致肾积水的结石，往往会造成输尿管的严重梗阻，导致肾功能的损害，需要积极地进行治疗。应用微创经皮肾镜取石术（Minimally Invasive Percuta-neous Nephrolithotomy，MPCNL）近年来已被认为是治疗上尿路复杂性结石的首选方法[2]。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取开远市人民医院泌尿外科2012年10月～2014年8月收治的338例输尿管上段嵌顿性结石并肾中、重度积水患者，220例全部采用全麻下经皮肾镜取石术治疗为对照组，118例采用局麻下微创经皮肾镜取石术治疗为观察组。两组患者年龄、性别、结石直径、肾积水程度方面对比，P＞0.05，差异不具有统计学意义。

1.2 方法

1.2.1 局麻组 患者采用自主俯卧位，B超引导下，选择患侧11肋下（少数病例）或12肋下，腋后线及肩胛下线范围内穿刺点，最好穿刺肾上后组盏或中后组盏，方便进镜至输尿管结石部位，减少对周围组织的挤压引起疼痛，降低手术难度，提高手术的成功率[3]。穿刺点用1%盐酸利多卡因注射液15～30 ml，先普通注射器局麻皮肤及皮下组织后切开长约0.8 cm切口，改用18 G肾穿针穿刺，进针1～2 cm推1～2 ml利多卡因直至肾盏，回抽出尿液后，拔出针芯，沿肾穿针鞘置入斑马导丝，建立工作通道。

1.2.2 全麻组 患者取仰卧位于手术台，行麻醉诱导全麻气管插管后，再改为俯卧位，既要保护好气管插管，又要防止患者滑落，该过程费力费时，一般需要45 min，虽然国内周祥福等[4]也有平卧位PCNL的报道，但平卧位PCNL的经皮肾穿刺和术中的操作、肾内解剖辨认对大多数泌尿外科医生来说有很大难度。消毒铺术巾，建立工作通道，碎石取石方法及术后处理同上述局麻组。全麻患者较局麻者术后恢复慢，术后2～3 d复查KUB或B超，无结石残留则拔除肾造瘘管，2～4 W拔除双J管。

2 结果

2.1 局麻组

局麻组手术成功率99.15%（117/118），1例术中通道丢失行再次穿刺建立通道手术取石。结石取净率97.4%（115/118），其中有115例为1次取净结石，3例为2次取净结石，其中1例由于术中出血，视野不清停止手术，3～5 d后再次手术取石；2例因结石部分碎石下移而行输尿管支架取出时用输尿管镜将结石取出。术后拔除造瘘管时继发性出血1例，经再次留置肾造瘘管后止住出血，发生率0.8%（1/118）。手术时间（从麻醉开始）20～55 min，平均（37.5±9.2）min；全部患者术后能活动，进饮食正常。手术费用5 500～6 100元，平均（5 800±327）元，住院天数7～9 d，平均住院天数（8±1.2）d，无一例因不能耐受而终止手术。

2.2 全麻组

全麻组手术成功率为97.27%（214/220）。5例由于术中出血，视野不清停止手术，3～5 d后再次手术取石（局麻），1例因窥镜不能达到结石部位而改行其它手术治疗，手术时间（从麻醉开始）50～65 min，平均（57.5±6.4）min；全部患者术后当天不能活动，禁饮食。手术费用7 410～8 645元，平均（8 027±349）元，住院天数7～11 d，平均住院天数（9±1.4）d。两组病例均未出现麻醉并发症、脓毒血症、胸腹腔损伤、术中术后大出血、无一例输血等并发症发生。每例全麻费用较局麻高出1 910～2 542元，平均高出（2 226±105）元。

3 讨论

本组患者全部在局麻下行MPCNL，均能耐受，痛感轻微，配合好，无一例改用其他麻醉方法，全部手术顺利完成。当然局麻下行MPCNL患者的舒适性确实不如全身麻醉，肌肉松弛也相对不够，加之局麻有效麻醉时间的限制，要求术者要有熟练的MPCNL手术操作技巧和丰富的经验，严格选择适合病例，掌握其适应证，这样才能使手术顺利完成，减少并发症及医患纠纷，提高手术疗效[5]。局麻减少了全麻或椎管内麻醉的风险，患者术后恢复快，生活能自理，减轻家属及医护人员负担；住院时间短；局麻用药简单，无需专业麻醉师和特殊麻醉药品及设备，住院费用减低，对于经济欠发达地区或经济困难的患者比较适用。

[1]吴阶平.吴阶平泌尿外科学[M].济南：山东科学技术出版社，2005：745.

[2]袁超英，袁杰，黄苏溪，等.超声导引经皮肾输尿管镜气压弹道碎石治疗输尿管上段结石43例[J].武警医学，2008，10（19）：927-928.

[3]颜伟，郭剑明，吴振启，等.微创经皮肾镜取石术和经输尿管镜取石术治疗输尿管上段嵌顿性结石的疗效比较[J].中国临床医学，2012，19（4）：400-401.

[4]李炯明.输尿管上段嵌顿结石首选mPCNL[J].现代泌尿外科杂志，2012，17（1）：78-80.

[5]周祥福，高新，温机灵，等.平卧位微穿刺造瘘经皮肾镜碎石取石术56例报告[J].中华泌尿外科杂志，2006，27（11）：728-730.

The Observatio Curative Effcet of Minimally Invasive Percutaneous Nephroscope Under Local Anesthesia and General Anesthesia in Treatment of Ureteral Impacted Stones Inlaid

LUO Yunwei1LI Lihui1WEN Yanmei21 Kaiyuan County The People's Hospital Uropoiesis Surgical Department in Yunnan Province，Kaiyuan 661699，China.2 Kaiyuan Couty The People’s Hospital Information Department in Yunnan Province，Kaiyuan 661699，China

Objective To study the curative effect of anesthesia downlink of minimally invasive percutaneous nephroscope in treatment of incarcerated in the upper ureter calculi and renal，severe water method.Methods Selected 338 cases patients in our hospital，including general anesthesia downlink of minimally invasive percutaneous nephroscope lithotripsy in the treatment of 220 cases（the control group），local anesthesia downlink of minimally invasive percutaneous nephroscope lithotripsy in the treatment of 118 cases（the observation group）and observe the surgical success rate under different anesthesia，anesthesia complications，surgical complications，average hospitalization days，average hospitalization expenses，the condition of the average operation time.Results The two kinds of anesthesia without anesthesia complications，surgical complications，illustrates two kinds of anesthesia is safe and effective.the local anesthesia group average hospitalization days is average hospitalization days short general anesthesia group，two samples of the average hospitalization days，u=6.34，P=0.00，P＜0.05，had difference staitstically significance.Conclusion Two kinds of impact on the success rate of surgery without anesthesia way，and the average hospitalization days of local anesthesia group and the average cost was lower than those of general anesthesia group，is on the treatment of ureteral Duan Jieshi and kidney，a safe and effective method for severe water.

Anesthesia，Upper ureteral calculi，Moderately severe hydronephrosis of kidney，Minimally invasive percutaneous nephroscope set macadam

R614

B

1674-9308（2015）29-0065-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2015.29.045

1 661699云南省开远市人民医院泌尿外科；2 661699云南省开远市人民医院信息科

文燕梅，E-mail：wenym_2007@126.com