李剑洪，骆亦婷

(温州医科大学附属义乌医院，浙江义乌322000)

●临床研究

小梁切除联合巩膜瓣下羊膜植入治疗青光眼的疗效评价

李剑洪，骆亦婷

(温州医科大学附属义乌医院，浙江义乌322000)

目的:观察小梁切除联合巩膜瓣下羊膜植入治疗青光眼的临床疗效。方法:对46例(52眼)青光眼患者行小梁切除联合巩膜瓣下羊膜植入术，观察术后眼压、视力、滤过泡及并发症。结果:49眼完成12个月随访，平均眼压由术前的35．4±1．3mmHg下降至17．4±3．2mmHg(P＜0．05)，87．8%的患者形成功能型滤过泡。手术总有效率为93．9%，主要并发症为前房渗出性反应，4眼出现滤过泡渗漏，经治疗后消退。结论:小梁切除联合巩膜瓣下羊膜植入术治疗青光眼临床疗效显著。

小梁切除术;羊膜;青光眼

巩膜瓣下小梁切除术是治疗青光眼的经典手术，但多因术后滤过通道疤痕增生而致手术失败。应用抗代谢药物虽可提高手术成功率，但伴有薄壁滤过泡、滤过泡渗漏等不良反应。羊膜具有抗炎、抑制纤维组织增生、减少瘢痕和新生血管形成等作用，陆炯等研究在小梁切除术中联合羊膜植入来治疗难治性青光眼，疗效确凿［1］。我院在小梁切除术中行巩膜瓣下羊膜植入治疗青光眼临床疗效显著。

一、对象与方法

1．一般资料。2010年3月至2012年12月在我院确诊为青光眼并用此法治疗的患者46例(52眼)，男22例(25眼)，女24例(27眼)，年龄(55±16)岁。其中原发性闭角型青光眼30例(36眼)，原发性开角型青光眼10例(10眼)，外伤性青光眼5例(5眼)，人工晶体植入术后继发性青光眼1例(1眼)，术前药物控制后平均眼压为35．4±1．3mmHg。

2．方法。制作以穹隆部为基底的结膜瓣;作3．0mm× 4．0mm矩形巩膜瓣，约l/2巩膜厚度，剥离至透明角膜缘内1．0mm，于颞侧角膜缘行前房穿刺，切除巩膜瓣下1．5mm× 2．0mm含小梁组织在内的巩膜组织，并作相应部位周边虹膜切除。取5．0mm×7．0mm生物羊膜，上皮面朝上平铺于巩膜床上，前端距小梁切口后缘约1．0mm，将10-0眼科缝线将羊膜的4角间断缝合，固定于浅层巩膜上。将巩膜瓣复位覆盖于羊膜移植片上，巩膜瓣两角间断缝合，两侧各做一可调整缝线。经预置前房穿刺口注入无菌生理盐水，调整两侧巩膜瓣缝线，使滤过量适中。缝合球结膜切口，再次注入无菌生理盐水，检查滤过泡隆起形态和前房深度。术毕对侧球结膜下注射地塞米松3mg，结膜囊涂加替沙星眼膏。

3．术后处理及观察指标。术后前3天静脉滴注地塞米松5mg，后改为口服强的松片。滴典必殊眼水、阿托品眼膏或复方托吡卡胺眼水。第一个月每周一次，后每月1次检查视力、眼压、滤过泡形态及前房情况，随访12个月，并于术后12个月进行疗效判定。

疗效判定标准［2］:成功:不用降眼压药或眼球按摩，眼压6-21mmHg;条件成功:用降眼压药，眼压＜21mmHg;失败:用降眼压药后眼压＞21mmHg或需再次手术者。视力:最佳矫正视力增进＞2行者为提高;下降＞2行者为减退;变化＜2行者为不变。滤过泡按Kronfeld法分型，Ⅰ型为微小囊泡型;Ⅱ型为弥散扁平型;Ⅲ型为缺如型;Ⅳ型为包裹型。Ⅰ、Ⅱ型为功能性滤过泡，Ⅲ、Ⅳ型为非功能性滤过泡。视野:用重庆康华公司的APS-6000B视野计检查视野。

4．统计学分析。采用SPSS 15．0进行分析，配对t检验分析手术前后眼压差异，以P＜0．05为差异有统计学意义。

二、结果

1．视力与眼压分析。术后12月共随访49眼(失访3眼)，5眼视力提高，40眼视力无变化，4眼因外伤性青光眼而并发白内障致视力减退;平均眼压(17．4±3．2)mmHg，45眼眼压＜21mmHg;1眼用降眼压药物控制为目标眼压;3眼外伤性青光眼于外院再次行手术治疗，术后12月眼压与术前比较明显下降(P＜0．05)，手术总有效率为46/49(93．9%)。

2．滤过泡分析。术后随访12月，Ⅰ型滤过泡18眼，Ⅱ型滤过泡25眼，Ⅲ滤过泡3眼和Ⅳ型滤过泡3眼。其中功能型滤过泡43眼，占87．8%。

3．视野变化。术后随访12月，除去术后出现并发性白内障的4例外伤性青光眼患者，眼压＜21mmHg的45眼视野缺损与术前相比无明显改变。

4．并发症。主要并发症为前房渗出性反应，均能在1-2周内消失。4眼出现滤过泡渗漏、浅前房，经治疗后渗漏消退，无前房出血、排斥反应及感染等并发症。

三、讨论

巩膜瓣下小梁切除术降眼压机制是使房水从板层巩膜瓣下外引流至结膜下间隙以吸收。研究发现青光眼小梁切除术的晚期失败率在15%-30%［3］，主要原因是手术区域球结膜下和巩膜间成纤维细胞过度增生，致滤过通道形成瘢痕。当局部应用抗代谢药物(5-氟脲嘧啶和丝裂霉素C等)可抑制成纤维细胞增殖，减轻滤过道瘢痕并提高手术成功率，但使用不当会造成严重不良反应。

羊膜具有促进眼表上皮化生、减轻炎性反应、抑制纤维组织增生、减少瘢痕和新生血管形成的作用，为稳定的无抗原性上皮，不表达人白细胞抗原，移植后无排斥反应。本研究在小梁切除术中将羊膜填充在巩膜层间治疗青光眼，由于富含胶原组织的羊膜在两层粗糙巩膜面之间起机械屏障作用，且植入羊膜面积大于巩膜瓣面积，减少了浅层巩膜瓣与深层巩膜粘连。羊膜在体内存留及溶解吸收过程中合成和分泌多种细胞因子如肝细胞生长因子、转化生长因子β、碱性成纤维细胞生长因子及白细胞介素-1等，同时抑制转化生长因子β1表达，从而阻止伤口愈合过程中成纤维细胞活性。随着羊膜的吸收，巩膜瓣下形成引流通道利于房水引流。因此巩膜瓣下植入羊膜能减少滤过泡周围炎性反应和瘢痕化，维持功能性滤过泡，有效降低眼压。

综上所述，本组中87．8%的眼在术后12月形成功能性滤过泡，眼压均小于21mmHg。且手术总有效率为93．9%，未出现严重并发症，表明巩膜瓣下羊膜植入治疗青光眼安全可行。综上所述，小梁切除术中行巩膜瓣下羊膜植入治疗青光眼临床疗效显著。

［1］陆炯，刑茜，徐明，等．“三明治”式人羊膜移植治疗难治性青光眼疗效评价［J］．国际眼科杂志，2009，9(6):1087-1089．

［2］葛坚，孙兴怀，王宁利．现代青光眼研究进展［M］．北京:科学出版社，2003:188．

［3］彭爱民，周辉，汪昌运．小梁切除术巩膜瓣可调整缝线的效果观察［J］．眼外伤职业眼病杂志，2004，26(10):746-748．

R775

A

1002-1701(2015)02-0134-02

2014-04

李剑洪，男，本科，副主任医师，研究方向:眼前段。

10．3969/j．issn．1002-1701．2015．02．071