侯可峰　薛枫　邢介龙　王培倩

新生儿乳糜胸临床诊疗策略

侯可峰1薛枫2邢介龙1王培倩1

【摘要】目的 总结新生儿乳糜胸的诊断及治疗经验。方法 15例乳糜胸患儿均予营养支持治疗，根据引流量的情况采取脱脂饮食、禁食，或禁食配合胸腔内注射药物治疗或外科手术。结果 15例患儿均治愈。结论 对新生儿乳糜胸的治疗，根据不同情况采取不同的措施，静脉营养支持非常重要。

【关键词】乳糜胸；诊断；治疗；新生儿

新生儿乳糜胸一般是因为胸导管或胸腔淋巴管破裂，淋巴液漏入胸腔所致，是新生儿最常见的胸腔积液类型，常常引起呼吸、代谢及营养障碍。自2010年7月～2014年9月我科共收治15例新生儿乳糜胸，现报告如下。

1　一般资料

本组共15例患儿，男9例，女6例，入院年龄2 h～31 d，平均日龄 （12.7±5.5）d，右侧胸腔积液11例，左侧3例，双侧1例。患儿均有不同程度的气促、呼吸困难等症状；体检患侧叩诊浊音，听诊呼吸音减弱或消失；X线胸片示患侧肺透亮度减低或肋膈角消失，纵隔可有不同程度的健侧移位；行胸腔穿刺积液呈乳糜样；乳糜定性试验呈阳性。

2　治疗方法

2.1一般支持治疗

明确诊断后给予抗感染、营养支持等治疗，密切观察胸腔引流量，若胸腔引流量有减少趋势，则不必完全禁食，可以考虑采用含中链甘油三酯的配方奶喂养。待引流量减至20 ml/d左右时可考虑拔除引流管，1周左右恢复正常喂养；若胸腔引流量不减，则需完全禁食，因为即使是单纯喂饲糖水也能增加淋巴循环。对重度乳糜胸患儿通常予完全静脉营养支持治疗，脂肪乳使用中长链脂肪乳，注意热卡补充；根据生化指标适当补充白蛋白和球蛋白，维持血浆白蛋白水平＞30 g/L[1]。待引流量减少，则改为脱脂饮食，无增加后可拔除引流管。

2.2对症治疗

新生儿乳糜胸多主张保守治疗。包括胸腔穿刺或胸腔闭式引流，15例患儿入院后均予胸腔穿刺术，胸腔穿刺次数为2～6次，胸腔穿刺时应尽量抽尽胸腔积液并完善常规检查。对于单纯胸腔穿刺抽液难以抽尽的，应予以胸腔闭式引流术，一般由腋中线第五肋间置入胸腔引流管，并注意保持引流管的通畅，使脏壁层胸膜贴紧后粘连，消灭胸膜腔间隙。本组9例经胸腔闭式引流术后治愈。对胸腔闭式引流后胸腔积液未见明显减少者可以使用促粘连药物促进胸膜脏壁层粘连。本组病例选用红霉素胸腔注入，具体方法为红霉素20～30 mg/kg+50%葡萄糖10～20 ml缓慢注入胸腔，连用3天。由于红霉素刺激性较强，在使用过程中患儿容易因剧烈疼痛而出现呼吸抑制，因此给药前可以常规给予肌注杜冷丁或吗啡镇痛，必要时可吸氧或皮囊加压给氧。红霉素注入后夹闭引流管24～48 h，然后放开持续引流。有时用药后出现低热，这与红霉素使用后引起胸膜无菌性炎症反应有关，一般不需特殊处理。本组3例注药治愈。若胸腔引流液仍不见少可考虑外科行胸导管结扎术，本组2例经上述治疗后仍有大量胸腔积液产生后经胸导管结扎术后治愈。

3　讨论

3.1诊断

大约60%的患儿出生后即出现乳糜胸的症状[2-7]，包括呼吸困难伴胸廓运动减弱、呼吸音减低，胸部X线片显示单侧或双侧高密度阴影，即应该考虑先天性乳糜胸可能。早产儿的胸片诊断可能存在困难，因为常常合并肺部疾病，因此胸腔积液的典型临床征象不典型。这种情况下胸部超声亦是有用的诊断手段。乳糜胸的诊断可用乙醚溶解脂肪试验和苏丹染色试验。

3.2治疗

众所周知，乳糜液的主要成分是载脂蛋白和甘油三脂，而甘油三脂是在肠上皮细胞内质网由甘油脂与长链脂肪酸合成。保守治疗的重要措施就是要减少或禁止长链脂肪酸的摄入，因此要低脂饮食或禁食同时全胃肠外营养，以减少乳糜液的产生；同时及时行胸腔闭式引流， 促进脏壁层胸膜粘连，消灭胸膜腔间隙[8]。一般认为手术治疗应在保守治疗2～3周无效后进行，但我们认为对有明显胸导管手术损伤史，术后乳糜引流多的病例，保守治疗1周无效即可手术。因为损伤性乳糜胸本身已受手术创伤；小儿乳糜引流多易导致免疫、代谢障碍；保守治疗效果不确切、费用高；更重要的是据我们的经验有胸导管损伤的病例手术效果好。尽早手术有助于缩短病程，减少治疗费用，促进患儿更快康复。关于手术入路，一般单侧乳糜胸由患侧入胸，双侧乳糜胸由右侧入胸。只要熟悉解剖关系一般均能找到瘘口或胸导管。术中若寻找瘘口困难，可于主动脉裂孔上2 cm，椎前不同平面缝或结扎2～3道。并用粗纱布摩擦壁层，使之轻微渗血，促使肺与胸壁形成粘连。本组手术2例均成功，一般认为胸导管结扎加胸膜腔闭锁术比单纯胸导管结扎更安全、可靠。

参考文献

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[8] 高尚志，毛志福，程帮昌，等. 自发性乳糜胸的诊断和外科治疗[J]. 中华胸心血管外科杂志，2000，16（5）：302.

作者单位：1 266034 山东省青岛市妇女儿童医院心脏中心；2 266011山东省青岛市市立医院全科医学与临床心理科

The Clinical Diagnosis and Treatment of Neonatal Chylothorax

HOU Kefeng1XUE Feng2XING Jielong1WANG Peiqian1, 1 The heart center of women and children hospital of Qingdao City, Qingdao 266034, China, 2 General medicine and Clinical Psychology Department of Shandong Province, Qingdao Municipal Hospital, Qingdao 266011, China

[Abstract]Objective To summarize the experience of diagnosis and treatment of neonatal chylothorax. Methods 15 cases of chylothorax patients were given nutritional support treatment, degreasing, fasting diet taken according to the drainage situation, or fasting combined withintrathoracic injection of drug treatment or surgical operation. Results 15 patients were cured. Conclusion Treatment of neonatal chylothorax, take different measures according to different situations, parenteral nutrition support is very important.

[Key words]Chylothorax, Diagnosis, Treatment, Newborn

通讯作者：薛枫，E-mail：xuefeng0626@163.com

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.20.062

【文章编号】1674-9308（2015）20-0086-02

【文献标识码】B

【中图分类号】R722