陈晓勤，吴丽萍，许杰州，蔡跃豪，陈俊衡，邬倩云，张译心(汕头大学医学院，广东汕头515041)

直肠指诊是诊断和鉴别肛门直肠疾病，尤其是直肠癌最有效的方法之一[1]，据统计，80%左右的直肠癌是通过直肠指诊被发现的[2]。由于直肠癌的临床表现多样[3]，患者多求医于非专科医院的非肿瘤科室。首次接诊医生主要为从事一线工作的临床医生，其中参加临床实践工作时间1～3年的医生是医院的新生主力军，逐渐担负起诊疗的任务，多数接受过近年来开展的直肠指诊技术培训[4-8]。为了解本地区该阶层年轻临床医生对直肠指诊的掌握现况，并探讨当前存在的问题及解决方法，2013年3～9月作者进行了相关的调查研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 调查对象 采取整群抽样的方法，选取广东省汕头市5所公立大型综合性医院的非肿瘤专业、参加临床实践工作时间1～3年、从事一线工作的临床科室医生为调查对象。

1.2 调查方法 查阅最新国内外文献，设计调查问卷。调查内容包括一般情况(性别、工作时间、所在医院、专业)、直肠指诊检查指征的识别、直肠指诊相关知识(操作意识、操作要点等)、直肠指诊的实际操作情况等。随后到临床医院发放问卷，当场作答并回收。

1.3 统计学处理 应用SPSS18.0统计软件进行数据分析。计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般情况 共发放问卷195份，回收有效问卷177份，有效回收率为90.8%。其中男96名(54.2%)，女81名(45.8%)，平均工作年限(1.84±0.81)年。

2.2 临床医生对直肠指诊检查指征[3]的识别情况 被调查的177名医生中，认为需要进行直肠指诊检查识别的前4位指征分别为：大便变形变细(143例，80.8%)、肛门部/腹部肿块(149名，84.2%)、大便带血、出现黑色粪便(143名，80.8%)、排便习惯改变、次数增多、里急后重(134名，75.7%)。对于腹痛或腹部不适的检查指征(腹泻与便秘交替出现、腹胀/腹痛/消化不良/食欲减退)识别最低，仅为 97 名(54.8%)、84名(47.5%)。各个项目不同性别间比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 临床医生对直肠指诊检查指征的识别情况[n(%)]

2.3 临床医生对直肠指诊相关知识的掌握情况 被调查的177名医生中，132名(74.6%)能认识到直肠指诊的重要性；仅有69名(39.0%)能完整正确地掌握操作步骤及要点；首诊便血、排便习惯改变患者时，139名(78.5%)医生会采用直肠指诊的诊治措施；151名(85.3%)认为非肛肠科医生能进行直肠指诊。不同性别间比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表 2。

表2 临床医生对直肠指诊相关知识的掌握情况[n(%)]

表3 临床医生直肠指诊实际操作的情况[n(%)]

2.4 临床医生直肠指诊实际操作情况 被调查的177名医生中，有146名(82.5%)表示曾经操作过直肠指诊，其中75名(42.4%)曾在医学高仿真模型上操作过，96名(54.2%)曾在患者身上操作过。操作次数方面，＞1～≤5次最多，共 80名(45.2%)，其中男 50例(52.1%)，女30例(37.0%)；5次以上男 16例(16.7%)，女 5例(6.2%)，男性操作的次数高于女性，差异有统计学意义(χ2=4.02、4.63，P＜0.05)。见表 3。

3 讨 论

直肠癌是一种常见的恶性肿瘤，具有发病率高、误诊漏诊率高、早期确诊率低的特点。目前我国结直肠癌的发病率逐年上升[9]，在广州、上海等大城市，仅次于肺癌位列第二。直肠癌症状无特异性，易被误诊为痔疮、痢疾、肠炎等。临床统计资料显示，我国青年人直肠癌误诊率在65%以上[10-11]，未行直肠指诊是直肠癌误诊的重要原因[12]。直肠指诊简单易行，无绝对禁忌证，掌握该项技术是减少误诊的关键，需要引起临床医生的足够重视，熟悉掌握并推广应用。

然而，该项检查在我国长期以来未受到重视，相关文献报道极少。近年来，直肠指诊纳入结直肠癌诊疗规范，凡疑似结直肠癌者必须常规行肛门直肠指诊[3]。国内一些医学院校将该项技术列入培训课程内容，采取多种方式对在校医学生及临床医生开展实践训练，使其熟悉掌握操作流程，同时采用适当措施进行心理干预，消除操作者不安感，强调检查的必要性[4-8]。

本次调查问卷统计结果显示，被调查的177名医生中，有75.0%以上被调查者对典型症状(排便习惯改变、大便性状改变)及体征(肛门部、腹部肿块)能迅速意识到必须进行直肠指诊检查，以排除直肠癌的可能性。有74.6%的被调查者能认识到直肠指诊对诊断肛肠疾病的重要性。78.5%的被调查者在首诊大便带血、排便习惯改变患者时会选择直肠指诊的检查手段。85.3%的被调查者认为非肛肠专科医生可以执行直肠指诊，因为直肠指诊简单易行，亲自对患者执行直肠指诊能获得第一手临床资料，以便更好地诊治患者。82.5%的被调查者表示曾经实际操作过直肠指诊，有42.4%以上曾在模型或患者身上操作过。

本研究结果显示，本地区公立医院非肿瘤专业参加临床实践工作1～3年的大部分医生检查意识正在逐渐提高，直肠指诊对诊断肛肠疾病的重要性逐渐受到重视，近年来的相关培训收到一定的效果。

从本调查结果来看，当前仍存在不少问题：对于其他消化系统的可疑症状(如脓便、腹痛或腹部不适)、全身症状改变(贫血、体质量减轻)或癌前病变(多发性息肉、乳头状腺瘤)识别率仅在47.5%～65.0%。说明临床医生对直肠癌的临床表现认识还存在不足，思维不够开阔，仅局限于典型的症状。能完整、正确地掌握操作步骤及要点者仅为39.0%。首诊大便带血、排便习惯改变患者时，有21.5%的被调查者选择操作复杂、费用昂贵的肠镜代替指诊检查。14.7%的被调查者坚持认为直肠指诊检查必须由肛肠专科医生执行，其他专业科室的医生不应对可疑患者进行检查。17.5%的被调查者至今未做过直肠指诊。男医生操作次数明显多于女医生。分析其原因为：未充分认识直肠指诊的重要性，遗忘该项检查；对检查步骤不了解，对操作不自信，认为自己未掌握该项检查怕得不到可靠结果；因为检查部位的特殊性，女医生较男医生羞涩、爱清洁、怕脏怕臭、怕引起医疗纠纷。存在的问题与既往文献结论[10]相符。因此，仍需借助医学院校及相关医疗培训机构对临床医生进行直肠指诊技术规范化培训，使更多的临床医生能真正熟悉、掌握该项技术，开阔诊疗思路，消除思想顾虑，提高医疗水平，才能真正降低误诊率。

[1]胡伯虎.大肠肛门病治疗学[M].北京：科技文献出版社，2001：9-468.

[2]吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学[M].6版.北京：人民卫生出版社，2000：1195.

[3]卫生部医政司.结直肠癌诊疗规范(2010年版)[J].中国继续医学教育，2011，3(9)：1-14.

[4]陈晓勤，吴丽萍，许杰州，等.肛门直肠检查对医学生心理影响及干预效果的探讨[J].中国高等医学教育，2014(3)：75-76.

[5]Lawrenstschuk N，Bolton DM.Experience and attitudes of final-year medical students to digital rectal examination[J].Med J Aust，2004，181(6)：323-325.

[6]张家模，张祤，刘家骥，等.临床实习生直肠指诊态度与实践情况的调查分析[J].浙江医学教育，2014，13(4)：15-17.

[7]吴丽萍.加强肛门直肠、生殖器检查技能训练的实践和体会[J].西北医学教育，2006，14(5)：625-626.

[8]梁君林.结直肠肛门外科临床教学体会[J].广西医科大学学报，2007，24(增 1)：229.

[9]陈琼，刘志才，程兰平，等.2003-2007年中国结直肠癌发病与死亡分析[J].中国肿瘤，2012，21(3)：179-182.

[10]王云检，马清涌，高小鹏，等.直肠癌误诊649例分析[J].医学临床研究，2003，20(11)：868-869.

[11]伍世轰.青年大肠癌临床特点及误诊原因分析[J].临床医学，2009，29(7)：22-24.

[12]雷涛.直肠癌误诊及直肠指诊临床应用[J].中国肿瘤，2009，18(6)：496-498.