王薇薇 赵维安 方建强

陕西省咸阳市中心医院超声科（712000）

胎盘植入是由于子宫蜕膜发育不良等原因，导致胎盘绒毛植入子宫肌层［1］，根据植入程度不同表现为浅层植入和深层植入，浅层植入表现为胎盘绒毛与子宫肌层接触，深层植入表现为胎盘绒毛到达浆膜层，严重者可穿透浆膜层穿透膀胱，是严重的产科并发症之一［2］。其发生率较低，但近年来随着人们保健意识的增强和各种产前诊断技术的不断改进，胎盘植入发生率有逐年增加趋势，该病产前很难明确诊断，往往会出现产后大出血、泌尿系统感染，甚至母婴死亡，严重威胁着孕妇及胎儿的生命安全［3］。由于产前胎盘植入缺乏典型的临床表现和实验室检查指标，因此如何提高产前胎盘植入的诊断率成为产科医生关注的热点。实时四维超声通过动态连续监测并利用计算机进行立体模式诊断，为产前评价胎儿解剖结构和胚胎位置异常提供了新的诊断方法［4］。本文通过总结产前胎盘植入孕妇的产前四维超声声像特征，分析胎盘植入的高危因素和影响超声诊断的因素，为提高产科胎盘植入的诊断率和临床提供预见性参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年1月～2013年12月在本院接受产前四维超声检查，住院分娩或引产，经病理或临床证实为胎盘植入的39例病例。其中合并瘢痕子宫8例，前置胎盘17例（其中中央型前置胎盘7例），双胎妊娠3例，重度子痫2例。年龄27.8±6.8（22～37）岁，孕周36.7±4.5（31～40）周；初产妇18例，经产妇21例；有人工流产史27例（其中3例刮宫2次），有剖宫产史16例；临床表现为常规待产28例，产前出血6例，腹痛待查4例，失血性休克1例。

1.2 诊断标准

按照参考文献［5］，采用病理学和临床相结合的诊断标准，根据胎盘绒毛侵入子宫肌层的程度，分为粘连性胎盘、植入性胎盘和穿透性胎盘；根据胎盘植入面积分为完全性植入胎盘和部分性植入胎盘。结合病理切片绒毛组织存在于子宫平滑肌内，临床剥离胎盘困难等表现确诊。胎儿分娩24h后失血量≥500ml为产后出血。

1.3 超声检查

采用GEVolusonE8、飞利浦的G4xMATRIXiu 22超声检查系统，进行二维、三维和实时四维超声检查（探头频率3.5～5.0MHz）。嘱孕妇取平卧位，将探头置于孕妇的腹壁，常规二维超声检查胎儿及其附属物，了解胎儿羊水情况；纵切面检查是否有肢体和脐带，确认胎儿无畸形后切换至四维容积采样框，对胚盘的位置、厚度、成熟度、深度及胚盘内是否有异常回声，回声是否均匀进行检查。同时观察胚盘及子宫肌层界限是否清晰，胚盘间隙和实质及其周围血流情况，子宫浆膜层及膀胱壁浆膜层的高回声带是否完整，胚盘内是否出现无液性暗区，综合判断是否有胚盘置入。

1.4 统计学分析

使用SPSS 19.0软件对实验数据进行统计分析，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 产前胚盘植入超声特征

39例经病理或临床证实为胎盘植入。其中产前超声提示胚盘置入15例，漏诊24例，产前超声检出率为38.5%。超声检查：①胚盘异常增厚7例（17.9%）；②胚盘后方子宫壁肌层间隙低回声区变薄或消失31例（79.5%）；③胎盘后间隙变薄或全部消失29例（74.4%）；④胎盘内形成液性暗区漩涡32例（82.1%）；⑤胎盘内出现囊性结构9例（23.1%）；⑥胎盘与子宫肌层分界不清16例（41.0%）；⑦1例病例出现穿透性植入侵犯膀胱，合并前置胚盘，胎盘出现陷窝，与子宫相邻的膀胱浆膜层强回声带几乎消失，胚盘植入部位出现丰富血流信号。

2.2 产前胚盘植入检出率与产后出血及胚盘位置的关系

39例胚盘植入者中前壁胚盘15例，超声提示9例；非前壁胚盘24例，超声提示6例。前置胚盘17例，超声提示11例；非前置胚盘22例，超声提示4例。产后出血18例，超声提示10例；非产后出血21例，超声提示5例。经统计学分析合并前壁胎盘、前置胎盘及产后出血产等症状者在产前超声检出率高于未检出者 （P＜0.05）。见表1。

2.3 操作者经验与产前超声检出率

确诊的39例胎盘植入病例中，18例是由超声工作10年以上有丰富经验的医师诊断，超声结果提示11例；另21例由其他诊断医师完成，超声结果提示4例。两组不同资历医师产前诊断检出率有差异（χ2＝12.815，P＝0.005）。

2.4 产前出血和胚盘位置与预后

39例确诊的胎盘植入病例中，18例出现产期出血，其中合并产后出血13例，全子宫切除术3例。21例未出现产期出血，其中合并产后出血5例，全子宫切除术1例。17例出现前置胚盘，其中合并产后出血12例，全子宫切除术4例；22例未出现前置胚盘，其中合并产后出血6例，无全子宫切除术。合并产期出血和前置胎盘的病例出现产后出血率和全子宫切除术率均显著升高（χ2＝4.215、5.332，P＜0.05）。

2.5 胚盘植入高危因素分析

39例胎盘植入病例中有人工流产史27例，有子宫肌瘤手术史2例（其中3例刮宫2次），有剖宫产史16例，合并前置胚盘17例（其中中央型前置胎盘7例）。

3 讨论

胚盘植入是产科严重的危急并发症之一，临床表现为胎儿分娩后胚盘剥离困难或孕期子宫穿孔，出现产后大出血、子宫感染、成人呼吸窘迫综合征、席汗氏综合征、肾衰竭等并发症，严重危及产妇及胎儿的生命安全［6］。流行病学研究表明，胚盘植入近年来的发生率逐年增加，常规超声尽管对胚盘和其周围血流有一定的诊断价值，但由于其敏感性和重复性较差，限制了其在产前检查的应用。四维超声是近年来临床应用较为广泛的一门影像技术，可有效解决三维超声人工样本收集不足的问题，且能提供胎儿的高清立体结构图像，实时动态记录胎儿在母体内的生理活动和面部表情，可根据胎儿的实时活动判断胎儿的发育情况，目前已广泛应用于产前胎儿发育畸形的检测［7］。但有关四维超声与胚盘植入检查的研究报道不多，因此本文通过总结本院近年来应用四维超声在胚盘植入病例检查资料，旨在为有效提高产前胚盘植入检出率提供参考。

本院在2010年1月～2013年12月行超声检查孕妇共73 983例，经病理或临床证实为胎盘植入39例病例，胎盘植入发生率1／1897。胎盘植入由于常常与子宫肌层发生粘连，分界模糊不清，严重者可浸入子宫浆膜层或膀胱壁，加大了胚盘植入诊断的困难程度，对胚盘侵入程度的评估更加困难。尽管如此，胚盘植入在四维超声图像下仍然显示出一定的声像特征。本研究39例确诊资料中产前超声提示胚盘置入15例。超声表现为胚盘异常增厚、胎盘后间隙变薄或全部消失、胎盘内出现囊性结构、胎盘内形成液性暗区漩涡、胎盘与子宫肌层分界不清等特征。有研究发现发生前壁胚盘、合并中央型前置胎盘及产后出血的孕妇，其胚盘植入产前检出率可大大提高［8］。分析原因，可能是由于其具有更加典型的声像特征，合并前置胎盘尤其是中央型前置胎盘的孕妇，胚盘植入的子宫部位更加稀薄，蜕膜发育不良，使胎盘绒毛更容易侵入该子宫肌层，使胚盘植入的发生率大大增加；另外由于前壁胚盘位于离超声场区较近，胎儿无肢体等结构遮挡，增强超声的穿透力和分辨率，因此其产检检出率更高。全子宫切除术治疗是因发生胚盘植入出血量过大，甚至止血困难而不得不采取的手术措施，本研究资料中发生产前出血和前置胚盘的病例出现产后出血率和全子宫切除术率有升高趋势，主要是由于产前出血及发生前置胚盘的病例，其胚盘更大面积的附着在子宫收缩力较差的区域，加上胚盘植入面积大，产后出血量多，止血困难，不得不进行围产期全子宫切除术以挽救产妇的生命。本研究资料还表明影像诊断医师的临床经验也对胎盘植入的检出率也有较大的影响，超声诊断经验丰富的医师对胚盘植入的诊断检出率更高些，因此超声诊断经验缺乏以及对胎盘植入的特征性超声表现认识不足，常常会引起胚盘植入的漏诊。

综上所述，产前胎盘植入超声图像表现不够典型，易受到胎儿图像的干扰，但仍然具有一定的声像特征，而四维超声能有效提高产前胚盘植入的诊断率。同时超声诊断人员的专业素质可提高正确诊断率。随着产前超声检查技术的不断提高和完善，将会对胚盘植入诊断提供更确切的诊断依据。

［1］林莲恩，田晓先，梁洁梅.胎盘植入31例超声诊断分析［J］.广西医学，2012，34（1）：77-78.

［2］陆桂月，任芸芸.胎盘植入的产前超声诊断及临床应用［J］.中国临床医学影像杂志，2012，23（10）：746-748.

［3］钟小红，谢小健，吴幼平.胎盘植入46例超声检查结果分析［J］.福建医药杂志，2011，33（4）：110-111.

［4］徐辉雄，张青萍，肖先桃，等.应用三维超声成像评价胎儿面部结构的临床价值［J］.中国超声医学杂志，2010，16（5）：342-346.

［5］桂荣，甘柏柳，唐新平，等.实时四维彩超在产前诊断胎儿畸形中的应用［J］.海南医学，2007，8（10）：151-152.

［6］彭软，谢红宁，杨建波，等.胎盘植入的产前超声诊断及其影响因素研究［J］.中国临床医学影像杂志，2010，21（1）：67-68.

［7］Menkhorst EM，Gamage T，et al.Galectin-7acts as an adhesion molecule during implantation and increased expression is associated with miscarriage［J］.Placenta.2014，35（3）：195-201.

［8］Su L，Liu R，Cheng W，et al.Expression Patterns of MicroRNAs in Porcine Endometrium and Their Potential Roles in Embryo Implantation and Placentation［J］.PLoS One.2014，5；9（2）：e87867.