胆道损伤预防和处理分析

王润江

目的探讨胆道损伤的预防和处理。方法本组收治的胆道损伤18 例患者，对其临床预防和处理方法资料进行分析。结果18例胆道损伤经手术修补，所有患者均愈合出院。结论胆道损伤的治疗应及时发现、尽早处理。手术时机的争论主要集中在术后早期还是晚期进行修复。

胆道损伤；处理方法；预防；

胆管损伤经早期发现诊断和合理的治疗可以取得更好的长期结果。但是，如果未能发现或处理不当可导致胆汁泄漏，胆管狭窄，胆管炎反复发作，继发性胆汁性肝硬化门脉高压症，甚至危及生命。医源性胆管损伤大多数是在施行胆囊切除术或胆道手术时所引起［1］。对2012年1月～2015年3月收治胆道损伤患者18例临床处理及预防方法分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组收治的胆道损伤患者18例均为我院门诊及住院患者，其中男6例，女12例，年龄26～71岁，平均（47±3.5）岁。其中急诊手术患者12例，择期手术患者6例。病因：开腹胆囊切除术患者9例，小切口胆囊切除术患者5例，腹腔镜胆囊切除术患者2例，其它手术2例。

1.2 方法

在对Ⅱ类及Ⅲ类损伤的患者，可行胆管狭窄修复手术和行胆肠Roux-en-Y吻合手术。胆管狭窄段相对有限，位置不高，可以尝试胆管狭窄修复手术，包括整形修复胆管狭窄段，胆管狭窄整形+自身组织修复和胆管狭窄切除对端吻合术，具有可以保留Oddi括约肌功能，避免返流性胆管炎的优点，不可修复患者可以采取胆肠吻合术治疗。通过游离肝脏及胰头十二指肠，缺损在2～4 cm的病例，也可满意完成无张力对端吻合，随访中因狭窄需再手术率仅为0%～3%。

2 结果

胆道损伤的形式为：胆总管横断、部分切除4例，胆总管部分损伤3例，胆总管损伤后远期狭窄6例，总肝管横断2例，右肝管横断1例，左右肝管横断1例，其它形式损伤1例。经治疗术后伤口感染2例，经处理所有患者均愈合出院。

3 讨论

根据病史、临床表现、辅助检查，胆道损伤的诊断不难确立。但获得完整的胆道树图像，对明确胆道损伤的范围，指导治疗有极其重要的意义。病史是非常重要的临床资料，过去有过腹部或胆道手术的病史，需要详细了解手术的部位和方法，尤其需要获得当时手术的记录，对诊断很有帮助［2］。B超、CT、PTC、ERCP、MRCP均为可供选择诊断方法，各有其优缺点，应根据设备条件和患者个体的情况灵活选择。

对怀疑胆道损伤的患者，B超和CT扫描均可显示腹腔内积液（脓肿或胆汁瘤），胆管有无扩张，可有助于判断损伤的水平［3］。增强CT扫描尚可显示长期的胆道梗阻或血管损伤导致的不对称的肝叶萎缩和（或）肥大。

发现手术治疗中出现胆管损伤，无论复杂与否，应该立即处理［4］。手术方式的选择应根据损伤的部位，组织的缺损情况而定。Ⅰ类损伤用缝合的方法控制胆漏，并肝下间隙引流。Ⅱ类损伤表现为小撕裂伤，采取缝合修复，留置T管支撑引流。Ⅱ类损伤（撕裂范围较大）及Ⅲ类损伤可于整形后行胆管端端吻合，一般应置放T管引流，T管位置选取在胆管吻合口上或下方，正常胆管组织处戳口引出T管直臂，严禁直接在吻合口处引出T管［5］。对于胆道损伤范围较大或者胆道缺失较多、无法直接修复或对端吻合时，只有施行胆肠 Roux-en-Y或改良襻式吻合。Ⅳ类损伤以右/左肝管空肠吻合治疗。右肝区段胆管损伤，如果引流的范围较广，行肝区段胆管空肠吻合治疗；如引流区段管少，可结扎该段胆管［6］。

胆管损伤手术治疗，必须具备以下条件：需要确定的类型和胆管损伤的参与范围;术者需具备一定的经验和技巧；患者全身情况良好，感染得以控制。手术应遵循3个原则：找到损伤或者狭窄近段的正常胆管黏膜并进行分离；Roux-en-Y吻合术中的胆汁肠袢超过70 cm，用可吸收线缝合黏膜间断处［7］。Ⅰ类损伤采取腹腔内胆汁囊肿穿刺引流和行经内窥镜作胆道引流或放置支架。Ⅱ类损伤，如胆道没有形成狭窄治疗可同Ⅰ类损伤治疗。如胆漏不断，需行剖腹手术修补。Ⅱ类损伤并已形成胆道狭窄及Ⅲ类损伤可考虑行狭窄胆管整形，胆管端端吻合或胆肠Roux-en-Y吻合或改良襻式吻合术。Ⅳ型损伤可部分切除。

医源性胆管损伤多发生在胆囊切除术时，比例约占90%。对于医源性胆道损伤，预防胜于治疗。重视会发生胆道损伤的各种因素，采取有效的预防措施预防发胆道损伤的发生。如果不能在手术中立即发现，等手术后患者出现症状时才做出胆管损伤的诊断，将给患者带来巨大的痛苦和危害，故应力争在术中发现胆管损伤，并及时处理。术中发现的关键是：（1）注意有无异常的胆汁外渗，在解剖剥离肝外胆管时应该仔细观察手术野中或纱布纱垫上有无胆汁，如果有应分析来源。在手术完成后冲洗手术野，反复观察，注意有无胆汁，同样是重要的措施。此点对胆管壁的撕裂性损伤，没有结扎的副肝管均可及时发现［8］。（2）大块结扎组织时应注意有无管状结构的组织，如有管状结构的组织应仔细解剖认真分离，弄清楚其内部结构。（3）在有可疑损伤的情况下，可直接探查肝外胆管或术中造影。（4）肝外胆管损伤后常是近端胆管结扎，而远端胆管回缩，在十分可疑胆管损伤而又不能找到胆总管时，可挤压十二指肠和胰头处，如有肠液或胆汁流出时顺此处可找到远端的胆管。此法失败后可以切开十二指肠找到乳头，由乳头向上插管寻找远端胆管。在胃的手术中证实有无胆管损伤的方法是在做十二指肠残端处理时把示指伸入十二指肠内，看有无胆汁，如果有胆汁则表明无胆管损伤。

［1］田雨霖．胆囊切除与胆管损伤［J］．中国实用外科杂志，2005，25（9）：534-536．

［2］吴金术，毛先海，廖春红，等．医源性胆道损伤的处理［J］．中国普通外科杂志，2001，10（1）：42-45．

［3］石景森，杨毅军，王林，等．医源性胆管损伤［J］．中国普通外科杂志，2000，9（3）：249-251．

［4］张永杰．胆管损伤应尽早行确定性治疗［J］．肝胆外科杂志，2002，10（6）：410-411．

［5］周群，王克成，高建宏．腹腔镜胆囊切除术及其并发症防治［M］．西安：陕西人民出版社，2008：114-118，137-141．

［6］徐大华．腹腔镜手术胆道损伤的预防和处理［J］．中华实用外科杂志，2007，27（9）：684-686．

［7］方驰华．腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤预防和处理［J］．中华实用外科杂志，2007，27（9）：741-743．

［8］黄志强，黄晓强，周宁新．损伤性胆管狭窄外科治疗［J］．消化外科，2003，2（1）：1-8．

Prevention and Treatment of Bile Duct Injury

WANG Runjiang Luobei County People's Hospital，Heilongjiang Province，Hegang 154200，China

ObjectiveTo investigate the prevention and treatment of biliary tract injury．MethodsThe group treated 18 cases of bile duct injury prevention and clinical treatment methods were analyzed．Results18 cases of bile duct injury after surgical repair in all patients healed and discharged．ConclusionThe treatment of bile duct injury should be timely detection and early treatment． The debate focused on the timing of surgery in the early postoperative or late to fix it．

Bile duct injury，Treatment，Prevention

R67．4

B

1674-9316（2015）29-0032-02

10．3969/j．issn．1674-9316．2015．29．022

154200黑龙江省鹤岗市萝北县人民医院