■ 陈建平郭永瑾高解春岑 珏许 岩赵 明徐文静

上海市级医院内部绩效考核和分配制度的实践与探索

■ 陈建平①郭永瑾①高解春②岑 珏①许 岩①赵 明①徐文静①

上海市级医院 医院绩效考核 医院分配制度

破除公立医院逐利机制，建立维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制，是下一步深化公立医院改革的核心目标。改革公立医院的约束激励机制，对于实现上述改革目标至关重要。上海市市级医院内部绩效与分配制度改革探索破除了原有“收入减支出、结余用于提成分配”的分配模式，新建了以“八要素”为核心的绩效考核体系及相应的分配制度，推进了医院“转方式、调结构、转机制”。

Author's address：Shanghai Shenkang Hospital Development Center, No.2, Kangding Road, Shanghai, 200041, PRC

长期以来，我国公立医院的运行主要依赖于医疗业务收入，医务人员的收入分配主要来源于劳务收入。在一定历史阶段，“收入减支出、结余用于提成分配”的收入分配模式发挥了促进医院重视内部成本控制、调动医务人员积极性的现实意义。但是，由此产生公立医院公益性淡化、医疗行为趋利嫌疑的弊端日趋严重，社会和公众对此颇有诟病。因此，医院内部绩效考核与分配制度改革是公立医院转变运行机制的核心和关键，对市级医院坚持和体现公益性具有重大意义、对医院行为将产生深远影响。

1 我国目前公立医院绩效考核存在的主要问题

经过多年发展，我国绝大多数公立医院已经形成以经济管理为目的，以收支结余为核心的绩效考核方式，实行按收支结余比例提取一定效益工资、院科两级核算的绩效工资分配办法。公立医院绩效考核尽管经过多年发展，但仍然处于起步阶段，主要问题在于：一是绩效考核体系不完善，对行政人员、专职科教人员的考核尤为欠缺，考核指标未能充分反映医疗服务的技术含量、风险程度和疑难程度；二是缺乏反馈机制，目前医院实行绩效考核往往是为了评价结果而考核，侧重于考评过程的执行和考评结果的判断，缺乏相应的反馈机制，对医院的绩效提高作用不大；三是考核与分配的联系不够紧密，绩效薪酬分配不能充分体现不同系列、不同类别、不同岗位人员的劳动价值。

2 上海市级医院内部绩效考核和分配制度改革

2.1 政策背景

公立医院绩效考核和分配制度上的缺陷已成为制约医院改革和发展的主要瓶颈。党和政府高度重视这一问题，并通过一系列政策引导，推动公立医院建立健全内部绩效考核和分配制度。2009年3月，《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》正式发布，明确提出要建立规范的公立医院运行机制，进行医院人事制度改革，完善分配激励机制，推行聘用制度和岗位管理制度，严格工资总额管理，实行以服务质量及岗位工作量为主的综合绩效考核和岗位绩效工资制度，有效调动医务人员的积极性。同年3月，国务院发布《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）》，提出推进公立医院改革试点，要求实行岗位绩效工资制度、科学考评医疗服务效率。2010年2月，卫生部等五部委联合颁发《关于公立医院改革试点指导意见的通知》，提出建立以公益性为核心的公立医院绩效考核管理制度；实行岗位绩效工资，完善人员绩效考核制度。党的十八届三中全会将建立科学的医疗绩效评价机制和适应行业特点的人才培养、人事薪酬制度作为加快公立医院改革的重要内容。2015年4月1日，中央全面深化改革领导小组第十一次会议明确提出要破除公立医院逐利机制，建立维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制。

2011年5月14日，《上海市人民政府关于印发上海市深化医药卫生体制改革近期重点实施方案的通知》发布，要求建立以岗位责任、服务质量、患者满意度为核心的绩效考核机制。深化收入分配制度改革，实行不直接与医疗服务收入挂钩的医院工资总额预算管理制度和以岗位工作量、服务质量为基础的内部收入分配制度，充分体现医务人员的技术劳务价值，调动医务人员的积极性。2012年12月25日，《上海市人民政府关于印发上海市进一步深化公立医院体制机制改革三年行动计划（2013－2015年）的通知》发布，进一步要求完善医务人员绩效考核机制和基于考核结果的收入分配制度。

2.2 上海市级医院基本情况

上海市级医院共24家，其中综合性医院14家，专科类医院10家，皆为三级医院。2012年底，24家市级医院总资产286.3亿元，合计开放床位2.23万张，职工总数4.23万人。2012年共提供门急诊4071.26万人次，其中急诊399.29万人次；出院人数91.31万人次；住院手术49.11万人次。

在运行机制方面，市级医院的主要收入来源为医疗收入，其占医院总收入比例约90%。医院职工收入主要包括基本工资和奖金（绩效工资）两部分，财政按在编员工基本工资的50%向医院提供基本补助，2012年财政基本补助收入占医院总收入比例不足5%，余下人员薪酬及其他成本支出都依赖医院业务收入弥补。

2.3 上海市级医院内部绩效与分配制度改革状况

2012年12月，根据国家和本市公立医院改革试点的统一部署，按照市领导关于市级医院绩效工资改革与公立医院改革同步推进的要求，结合上海市级医院转型发展的自身需求，上海申康医院发展中心启动市级医院内部绩效考核与分配制度改革。

2.3.1 改革目标和要求。上海内部绩效与分配制度改革的目标是“坚持公益性、保持高效率、调动积极性、发展可持续”。以转变医院运行机制为主线,改革内部绩效考核和收入分配制度；探索建立医务人员收入合理增长机制，调动医务人员积极性；保持医院高效运行，着力缓解“看病难、看病贵”；立足“转方式、调结构”，引导医院更加注重内涵质量，不断提升医疗服务和医学科技创新能力。

改革的核心要求是实行“两切断、一转变”。“两切断”是指切断科室经济收入指标与医务人员考核之间直接挂钩关系、切断科室经济收入与医务人员收入分配之间直接挂钩关系，“一转变”是指转变以科室收减支结余分配模式。

2.3.2 改革组织实施。2012年12月，在市级医院反复酝酿、充分论证的基础上，上海申康医院发展中心制定下发了《关于市级医院深化内部绩效考核和分配制度改革的指导意见(试行)》。同年，上海申康医院发展中心实施了“双控双降”，严格核定市级医院的医疗收支预算和工资总额预算，要求医院在工资总额预算的基础上，实施内部绩效考核和分配制度改革。

2013年上半年，按照指导意见要求，市级医院加强组织领导、规范工作程序、发动全员参与，完成制定了内部绩效考核分配新方案。至2013年7月底，所有市级医院新方案全部经本院职代会审议通过，并先后进入实质性运行。2014年，市级医院全面实施改革。同时，针对新绩效分配方案实施过程中出现的问题，各院在方案原则和框架不变的情况下，对考核指标和分配方案进行局部微调。上海申康医院发展中心组织多轮调研，到市级医院逐一了解改革进展、存在困难，全力推进改革。

2.3.3 改革进展。经过两年改革，市级医院改革取得了实质性进展，主要包括：第一，市级医院全部建立了以“八要素”为核心的全新内部绩效考核指标体系。市级医院积极借鉴国内外管理先进经验，综合运用关键指标法、目标管理法和平衡计分卡等多种方法，结合医院实际，建立了体现医院特色、学科特征和岗位特点的考核指标体系。医务人员绩效考核与经济指标脱钩，与患者满意、岗位工作量、服务质量、病种难易度、临床科研产出和教学质量、成本控制、医药费用控制、医德医风等“八要素”挂钩，加强了对公益和内涵的考核引导。

第二，市级医院全面推行了不同岗位、不同职级医务人员的分类考核。各医院根据不同岗位责任、种类与特点，开展绩效考核，考核均已覆盖临床、护理、医技等医务人员。临床医疗岗位考核突出临床服务能力的要求，岗位工作量、工作质量、医疗安全、患者满意等指标权重在考核体系中占主要比重；护理岗位考核强化护理部的垂直管理，加大院内护理人力资源的统一管理和调配力度；医技岗位考核探索采用工作量点数法，打破医疗服务项目价格桎梏，使医技人员的收入分配与其所在岗位的劳动价值直接挂钩。此外，部分医院还探索科研教学专职人员和行政管理人员的绩效考核，以岗定薪、以考定酬。

第三，市级医院普遍实施了院科两级考核、两级分配，强化了科主任管理和考核。医院在院科两级管理的基础上，根据“八要素”考核要求，按照各级各类人员的考核结果，将可分配总额按月核算到科室，科室再考核分配到具体医务人员。为强化改革导向，有17家医院对科室内部二次分配也进行了规范，确保二次分配强化新分配模式的激励引导作用。医院中层干部及以上人员，由医院班子组织考核。2/3的市级医院中，科主任由院部直接考核和分配，不在科内二次分配。少数医院还细分考核单元，探索主诊医生组等关键岗位考核，促进绩效提升。

第四，市级医院彻底破除了以收支结余为基数的分配模式，建立了与新的内部绩效考核体系相配套的分配制度。各医院积极探索有效激励、灵活多样的分配方式，各类人员的收入分配以绩效为基础、以考核为依据，根据不同岗位特点，充分了体现工作要素、技术要素、管理要素、责任要素等按贡献度参与分配。同时，理顺医院内不同类别人员之间的内部分配关系，体现不同人员之间结构合理。收入分配从原来模式下的“多收多得”，转向新分配模式下的多劳多得、优绩优酬，重点向临床一线倾斜，向关键岗位、业务骨干和疑难重症诊治等员工倾斜。同时，新分配方案兼顾公平和效率，体现同类人员中限高托低，充分发挥绩效分配的激励导向作用。

第五，市级医院内部绩效考核与分配制度改革已经实现了“两切断、一转变”，医务人员的收入分配初步做到了“八个不一样”。改革后，市级医院的科室和医务人员个人的考核指标与药品收入、检验检查收入、耗材收入等经济指标完全脱钩，医务人员收入分配与科室经济收入指标脱钩，收入分配基数与科室收支结余脱钩，内部运行机制正在逐步转变。市级医院的医务人员收入分配努力体现“八个不一样”，即病人满意不满意不一样，工作量做多做少不一样，岗位工作做难做易不一样，医疗质量高低不一样，成本节约浪费不一样，病人医疗费用控制合理不合理不一样，在临床工作的同时、做不做临床科研和教学工作不一样，医德医风优良与否不一样。

2.3.4 改革成效。两年来，市级医院积极、平稳、有序地推进了内部绩效考核与分配制度改革，初步达到了“坚持公益性、保持高效率、调动积极性”的预期目标，转变运行机制跨出了坚实的第一步，积极推进了医院“转方式、调结构、转机制”。第一，继续保持了医疗服务高效率，改革保护了医务人员工作积极性，市级医院人均工作效率持续提高。2014年每职工门急诊、出院和住院手术同比分别增长5.6%、9.5%、16.2%，增幅也较2012年提高3.0、4.8和5.7个百分点。平均住院日持续下降，2014年首次降至8天以内。业务结构呈现良性调整态势，住院业务增幅明显高于门急诊业务量增幅，其中三四级手术比重达24.7%，较上年提高0.5个百分点，市级医院诊治疑难危急重症的功能定位进一步巩固。

第二，着力维护了公立医院公益性。在病种难度和手术难度不断提升的情况下，医疗费用得到合理控制，门急诊和出院均次费用年均增幅为3.3%、2.4%，费用结构逐步优化，药占比已降至39%（不含中医类医院）。通过两年改革，医院运行发展逐步趋向良性，基本实现不等式目标，即工资总额增幅低于医疗成本增幅、医疗成本增幅低于医疗收入增幅，初步扭转了原先不等式倒挂现象。市级医院着力推进落实各项改善服务举措，便民利民成效进一步显现。

第三，努力调动了医务人员积极性。在工作量增长、病种难度和手术难度增加的基础上，医务人员收入合理增长，每职工年均薪酬增长7%，七成以上的医院医护人员平均绩效薪酬水平提高5%以上。对24家市级医院近2000名一线医务人员问卷调查结果显示，超过80%的医务人员充分了解改革目标和核心内容，90%的医务人员认为新方案有利于调动医务人员积极性，97%的医务人员表示积极支持改革。

第四，有效提升了收入分配公平性。市级医院在注重保持服务效率的同时，收入分配更加注重公平。护理部垂直管理有效解决了护士因所在科室不同而导致的同工不同酬问题；急诊、ICU、儿科等岗位风险较高、劳动强度较大、受不合理服务价格影响较大、原先分配水平较低的科室，改革后医务人员收入普遍提高，新的分配方案充分体现了医务人员劳务价值。

2.3.5 下一步工作。上海申康医院发展中心将继续严格按照党的十八大、十八届三中全会精神和本市公立医院改革的总体部署，按照市委、市政府对事业单位绩效工资改革的总体要求，深入推进市级医院内部绩效考核与分配制度改革，巩固深化、做细做实，加强对医院的分类指导，切实推动医院转变内部运行机制，为本市公立医院“建立适应行业特点的人事薪酬制度”做出积极努力。也是公立医院改革的重点和难点。内部绩效考核是指挥棒，分配制度是核心，两者有机结合，在医院的运行中具有纲举目张的重要地位。上海市级医院探索的内部绩效考核与分配制度改革，破除了改革开放以来沿用30年的原有分配模式，建立了体现公立医院特点的绩效评价机制和薪酬分配制度，将对医院的运行产生深远影响，将“转机制”落到实处，也体现了事业单位绩效工资改革的精神。

第二，医疗行业具有区别于一般行业简单劳动的特殊性，体现为“四高”，即教育成本高、职业风险度高、知识密集度高、技术含量高。上海内部绩效考核与分配制度改革，涉及市级医院全体员工的切身利益，医务人员极为关注。与此同时，这项改革在严格的工资总额预算管理的基础上同步实施，改革牵涉面广，情况复杂，难度很大。在这种情况下，更需要公立医院充分发挥能动性。上海市级医院在国内率先进行改革尝试，积极主动地投身于公立医院改革，为公立医院“建立适应行业特点的人事薪酬制度”积累了改革经验。

3.2 建议

补偿机制、价格机制、医院管理等内外部管治会直接影响医院绩效考核与分配制度的导向与实施效果。公立医院运行机制在很大程度上取决于外部政策环境，在推进公立医院内部绩效考核与分配制度改革的过程中，需要外部相关政策配套同步推进，包括更为合理的财政补助制度，更充分体现医务人员劳务价值的医疗服务收费价格制度等，这样才能使得改革更为顺利，并取得更好的效果。

[1] 陈亚光.绩效新约:破解医院绩效工资分配瓶颈[M]. 第一版,北京:光明日报出版社,2012.

[2] 许大国,罗芳,罗杰,等.医院综合绩效考核体系的构建与实施[J].中国医院管理,2014,34 (4): 73-74.

3 结论与建议

3.1 结论

第一，绩效分配制度改革是公立医院运行机制改革的核心和关键，

郭永瑾：上海申康医院发展中心副主任

E-mail：guoyongjin@shdc.org.cn

The exploration and practice of Shanghai municipal hospital internal performance assessment and salarysystem /

CHEN Jianping， GUO Yongjin， GAO Jiechun， CEN Jue， XU Yan， ZHAO Ming， XU Wenjing// Chinese Hospitals. -2015，19（9）：1-3

Shanghai municipal hospitals, hospital performance assessment, salary system

Getting rid of public hospital profit motivation, establishing and maintaining public welfare, mobilizing the enthusiasm, ensuring the sustainable operation of the new mechanism, are the core goal of deepening the reform of public hospitals. The reform of public hospital incentive mechanism is crucial for realizing these goals. This paper mainly introduces the internal performance and salary system reform in Shanghai Municipal Tertiary Hospital. Through this reform hospitals broke the original salary allocation method based on financial balances, and established a new KPI system with the core of eight elements, and the corresponding salary system. The hospital’s transferring management mode, adjusting internal structure, shifting operating mechanism reform have been actively promoted.

2015-06-15］（责任编辑 王远美）

上海市软科学研究计划项目（14692106300）

①上海申康医院发展中心，200041 上海市康定路2号

②上海市红十字会，200040 上海市北京西路1465号