APP下载

应用PDCA 循环改进病历质控

2015-01-26李海瑛韩菲

中国卫生质量管理 2015年2期
关键词:病案病历科室

◆季 芳 李海瑛 韩菲 徐 旭

责任编辑:张盼盼

医疗质量管理是医院管理的核心[1],病案质量是其中最重要的环节。沈阳军区总医院以研究型医院发展为契机,紧抓病历质检工作,推行“选择式目标管理”,即围绕医院大目标,为每个层级设立小目标,坚持月清月结,问责问效的管理模式。从根本上提升病历内涵质量,以带动医疗质量的全面提升与持续发展。这就需要一个健全的质检体系。但是,目前质检流程存在诸多问题,为此,医院应用PDCA 循环理论对质检工作流程实施科学再造。

1 计划(Plan)

1.1 问题分析

病历质检无统一性和规范性。目前应用的病历质检评价标准已经相对落后,如“缺主诉,扣3分”,由于病历模板不断成熟,基本没有遗漏主诉不书写的情况;扣分标准不具体、覆盖范围不全面;临床医务人员对病历书写的重要性认识不足,仅注重病历书写的项目齐全,而忽视病历的内涵质量[2]。医院成立的质检办专家组主要负责病历质检工作,但由于质控专家临床专业分支过多,专业知识有限,年龄偏于老龄化,对病历质量管理仅停留在完善评价标准、规范病历书写格式层面,其权威性受到临床医师的质疑;四级质控形同虚设,未真正落实。上述因素均给提升病历内涵质量带来困难[3-4]。

1.2 制定措施

规范评分标准,加强全员质控意识,真正落实四级质控体系;对质检人员正确选用、科学引导;完善信息质检平台功能,提升工作效率;明确病历内涵质量的提高不仅依靠病历终末质量管理,同时也需要加强病历形成环节中的质量监控[5-6],设定具体实施细则对病历全程质量进行管理。

2 实施(Do)

2.1 重新设定质检标准

依据三甲医院评审标准,结合医院具体情况,分别制定评分标准。在设定病历书写基本原则的基础上,强调《运行病历评分标准》书写的即时性,设定单项否决项。如首次病程记录未在规定时限内书写,则直接评为丙级病历;侧重《终末病历评分标准》病历内涵质量,如首次上级医师查房记录中“上级医师意见”,要体现其查房水平,对疾病的诊治有指导意见。

2.2 提高临床医师认识

开展病历书写培训,不仅能够提升医师病历书写技巧,还能培养医师临床思维能力和病情综合分析判断能力,是提升病历内涵质量的有效手段[7]。加强法制教育和法律意识,使全院转变认知观念。我国住院医师培训在医学理论和技能培训方面与美国相差不多,比较薄弱的环节是医学职业道德、法律观念等的培训[8]。因此,结合临床医疗纠纷案例予以讲解,使得医师能更加明确自身责任与义务,树立法律意识。

2.3 落实病案四级质控体系

病案质量管理提倡全员参与,明确每级职责。如医院推行病历质量四级质控系统,每一级质控专人负责、专人监管、层层布控;实行病历质量选择式目标管理,设定总目标值,分解细化后落实到每个科、每个人,达到人人有目标、科科有指标。总目标是针对病案质量实施中每一环节,动员每位医务人员主动参与,包括制定计划、目标与标准;在检查阶段,尽量有临床医师的参与,以了解检查目的、过程及结果。

2.4 组建质检办专家队伍

首先,要对岗位进行科学定量测评,以量值表现岗位特征,即岗位评价。岗位评价立足岗位薪酬指导,建立“以岗位为核心”理念。将考评视角放在岗位上,使考评工作直接面对每位员工,这样有利于选取有专业知识背景的人才。其次,能够积极转变质检岗位人员工作态度。有研究[9]指出,要转变质检专家的工作态度,重点是施行严明的奖罚制度。最后,在注重公平的同时应兼顾灵活性[10]。对质检办岗位特殊性,如年龄偏大、心理问题较多等情况,有针对性地从心理辅导开始,给予生活及工作关心,组织下课辅导及培训,增强工作热情及自信心,与科室更好地交流与协作。

2.5 完善电子病历信息化质控功能

引入“病历质量控制监管软件平台”,实行质控信息统计,加强电子病历实时监管[11]。在病历质检信息化模块中添加质控平台,将病历质检结果通过质控平台直接反馈给科室一级、二级质控,同时通过质控平台督查科室质控工作情况。

2.6 实施病历全程质量管理

将病历全程质控分为运行病历质控和终末病历质控。

(1)运行病历注重时效性,工作重点是从纸质病历质检逐渐转向无纸化电子病历质检,发展成“病历质量信息化全自动检测”。首先,解决病历质控中覆盖率和效率的问题。时效性核查,如首次病程记录是否在8 小时内按时书写;内容核查,如首页中相关内容填写、入院记录中主诉不超过20 个字等;关联性核查,如有手术记录检测术前常规检查、输血记录输血前9 项检查完善情况。对全院病历进行筛查后,将问题病历转入终末病历的内涵性质检,减少终末病历质检负担。

(2)终末病历侧重内涵性。首先,经过电子病历质控系统初筛的问题病历,依据终末病历质控标准进行质检,并对特殊病历引入品质管理路径(以下称品管路径),品质管理(Quality Control,QC),就是将产品质量不稳定性降到最低,甚至剔除。将品管路径引入病历质检管理范畴,通过品管路径明确原因、剖析问题、制订整改措施,对病历规范化、标准化管理具有现实意义。易利华等[12]研究医院推行死亡病例品管路径,取得显著成效。特殊病历即诊治过程疑难复杂病例、有纠纷隐患或已经出现纠纷的病例、死亡病例。在选取入径病历后,首先加强学术干预。举行疑难病讨论、教学查房、每季度主题病历展评等活动,搭建互相交流、学习的平台。其次,进行科学定责,推行医疗评判与追究制度。对有纠纷及疑问的病历依据医疗原则先由各科室自行查找不足,再由医疗纠纷评判委员会专家组及相关责任科室进行讨论,根据讨论结果并结合患者的诉讼材料进行客观评判,确定病历具体问题类型,如责任型、技巧型、医患沟通型和免责等,将责任明确到科室及个人。第三,建立常态化病历监管机制,坚持每月对病历质检结果进行全院排名,并与科室绩效挂钩,有研究指出[13-14],采取公示与绩效考核相结合方法,是提高病案书写质量的有效手段。质检办专家不定期到各科室进行辅导、授课。在病历质检方面,结合医院“五师深入临床”创新医疗服务模式[15],加强医疗质量内涵建设的同时,也提升了病历内涵质量。

3 检查(Check)

通过引入“病历质量控制监管软件平台”,使用数据库结构化保存质控数据信息,包括运行病历、终末病历质检结果,并制作质控报表,对全院病历质检情况全面掌握,采取目标评定量表,于实施前后对考评指标进行评定;推广品管路径,对“特殊”病历进行重点关注,备案复查,有针对性地督促整改;科室信息化平台的建立,使科室质控员能主动监管临床医师病历书写情况,降低病历缺陷率,达到全员参与。在选择式目标管理的达标活动中,病历质量达标率明显提升,甲级病案率连续3年上升4.8%,纠纷数量显著减少,连续3年减少30%。

4 改进(Action)

在信息技术支持下,病历质检领域将不断拓展与融合。如门急诊病历质检将与入院后病历质检融合;临床路径将与病历质检相融合,在临床路径具体执行中,通过病历记录可监控临床路径的执行内容和流程,分析变异因素,有效论证临床路径实施方案的科学性、规范性和可操作性,使临床路径的方案不断完善;合理用药、合理用血、感染控制等方面的监控与病历质检相融合,在病历内容中添加此方面的关联性核查。目前,质检办专家质控的病历数量和范围仍然比较有限,主要是由于病历内涵质控内容比较复杂、项目较多,通过医院优势资源的整合,从各临床科室选取涵盖多个临床学科的病历质控专家组,对病历定期按一定比例的抽取进行评分及质检点评。尤其针对入品管路径的“特殊病历”,这种方式已成为国内医疗机构认可的病历内涵质量管理[16-17]。对问题严重的科室进行讲座、培训,责任人屡教不改者,责令科室停止其工作,在质检办进行轮转,考核合格后方可返回原岗位。完善绩效奖惩制度,将病历质检成绩与年终奖、晋级晋职挂钩。

5 结语

总之,病历质检工作存在问题和矛盾很多。滚球理论认为,质量如同1 颗球,位于管理系统及质量标准构建的斜坡上,若不加以牵引以及刹车,则立即会滚下坡[18]。医院通过流程再造,疏理问题、解决矛盾。对于未解决的问题,在下一个PDCA 循环中加以解决,从而构建病历质量的持续改进模式,以不断完善病历质检工作。

[1]刘长伟.医院深化医疗质量管理的实践[J].中国医院管理,2010,30(12):85-86.

[2]裴艳春.加强病案内涵质量管理提高医院医疗质量[J].中国医药管理杂志,2009,17(6):565-566.

[3]韩晨光.谈病历内涵质量管理的切入点[J].中华医院管理杂志,2009,25(12):848-849.

[4]黄 萍,陈 俐,邹 郢,等.病案环节中质量监控是提高内涵质量关键[J].中国病案,2009,10(1):12-14.

[5]李 雪.强化病历全程管理 提高病历内涵质量[J].西南军医,2005,7(6):71-73.

[6]周启东,天德茂.加强病案全程质控 提高病案质量[J].中国卫生质量管理,2012,19(1):27-29.

[7]史小燕,李 睿.病案质量培训师提高病案质量的关键之一[J].中国病案,2010,11(5):33-34.

[8]伦施斯,张 阳,吴 伟,等.住院医师正规化培训改革效果评价[J].医学教育探索,2009,2(8):124-127.

[9]中国心理卫生协会,中国就业培训技术指导中心.心理咨询师(基本理论)[M].北京:民族出版社,2005:137-145.

[10]Watson S.Is job evaluationm making a comeback-or did it never go away[J].Benefits and Compensation International,2005,34(10):7-9.

[11]季 芳,徐 旭.电子病历质检体系的持续改进[J].中国病案,2014,4(15):22-24.

[12]易利华,黄 培,张永敏,等.我院基于死亡病例加强品质管理的实践[J].中华医院管理杂志,2013,11(29):844-848.

[13]赵晓华,李 强.考核与公示相结合促进病案质量提高[J].中国病案,2004,5(3):22-23.

[14]赵晓华,国淑鸿,李 强,等.提高病历内涵质量的对策[J].中国卫生统计,2007,24(2):186-187.

[15]刘宝军,孟威宏,王 可,等.“五师服务临床”的理念与实践[J].解放军医院管理杂志,2013,4(20):314-315.

[16]谢小燕,罗 胜,杨洪涛,等.充分发挥专家对病历内涵质量的监控的作用[J].中国医药指南,2013,11(12):772-773.

[17]王 丹,邢 沫,王凤玲,等.建立专家评审制度提高电子病历内涵质量的实践[J].中国病案,2011,12(6):14-15.

[18]马中立,邹志康.构建医疗质量持续改进长效机制的基本要素[J].中华医院管理杂志,2011,27(10):737-738.

猜你喜欢

病案病历科室
消毒供应中心与临床科室建立有效沟通的实践与探讨
科室层级护理质量控制网的实施与探讨
基于二维码的病案示踪系统开发与应用
强迫症病历簿
试析病案管理中预防病案错位发生的方法
“大数的认识”的诊断病历
爱紧张的猫大夫
“合作科室”为何被坏了名声
为何要公开全部病历?
PDCA循环改进对病案首页中主要诊断正确选择的影响分析