◆刘玉洁 张金凤 罗军萍 何红梅 杨木兰

责任编辑:吴小红

PDCA 循环是管理学的通用模型，是全面质量管理应遵循的科学程序［1］。持续质量改进(Continuous Quality Improvement，CQI)以系统论为理论基础，强调持续、全程的质量管理。持续质量改进的方法与步骤即FOCUS-PDCA。

不良事件漏报是指在医疗机构中发生的不良事件以及近似错误未在制度规定时间内上报到相关部门，隐瞒不报或不报告。江西省赣州市人民医院医疗安全不良事件报告制度尚不完善，医务人员缺乏上报意识。为此，质量管理办公室将FOCUS-PDCA 引入不良事件报告管理。

1 FOCUS-PDCA 的应用

1.1 F 阶段:发现问题

不良事件漏报率=当月不良事件漏报例数/当月不良事件总例数×100%。统计发现，医院2013年8月医疗安全不良事件漏报率为14.29%，与国内同水平医院比较［2-5］，处于较高水平。

1.2 O 阶段:成立CQI 小组

不良事件上报涉及医务部、护理部、感染管理科等多部门，需要多部门协同开展工作。由质量管理办公室牵头成立跨部门、跨专业的CQI 小组，共17 人。见表1。

1.3 C 阶段:明确流程和规范

梳理现行不良事件上报流程，进行现状调查。填写报告单、上报操作耗时长，约需24min;上报多部门需反复登录OA 系统;无法查看职能部门追踪评价情况等，且监管部门未发挥监督作用。

1.4 U 阶段:根本原因分析［6］

针对上述薄弱环节，召开CQI小组会议，应用头脑风暴法展开讨论，找出影响不良事件漏报的根本原因:(1)不良事件报告单未分类;(2)OA 系统上报、收集、监管不便捷;(3)职能部门监管不力;(4)相关知识培训不足等。见图1。

表1 CQI 小组成员及其职责

图1 不良事件漏报原因分析冰山图

1.5 S 阶段:选择流程改进方案

针对根本原因，运用头脑风暴法，经小组讨论，根据利益、成本、可行性原则，拟定7 个方案。其中，“增加工作人员”方案得分较低，未纳入实施方案中。见表2。

1.6 P 阶段:计划阶段

参考F 阶段，结合医院实际，经小组讨论，决定将医院不良事件漏报率目标值设定为8%。

为了便于实施，将筛选出的6个最佳改进方案进行合并，要求严格执行。

1.7 D 阶段:实施

1.7.1 建立不良事件上报、处理及追踪平台［7-8］由质量管理办公室牵头设计不良事件报告单。报告单由原来的1 类增加至19 类。改进前，所有内容都在1 张报告单上体现，不便上报、分类、统计;改进后，报告单内容详细，填写方便。改进前，工作人员发现不良事件通过OA 系统发送邮件给相关职能部门，需发送2 次;职能部门及质量管理办公室进行查阅、收集与统计需进入OA 系统，费时费力。改进后，由信息技术科研发不良事件上报、处理及追踪平台，设专人维护。平台集上报、反馈、监管功能于一体，工作人员发现不良事件只需登录平台填写报告单，职能部门及质量管理办公室即可查询，且系统能够自动导出数据进行收集、分类、统计。

1.7.2 改进上报流程［9］通过建立不良事件上报、处理及追踪平台，简化上报步骤。改善前，上报1例不良事件需要7 个步骤，用时约24min;改善后，只需3 个步骤，用时约9.3min。上报流程的优化，提高了工作效率。

1.7.3 组织多形式培训，加强现场指导［7］针对培训方式单一、次数少、实践操作指导不够等问题，质量管理办公室组织多形式培训。制定不良事件与近似错误无责报告制度、不良事件与近似错误报告奖惩规定等;定期下科室进行一对一指导，使工作人员熟练掌握不良事件类型及上报流程;定期在医院周例会上对不良事件上报及漏报情况进行点评，对漏报案例进行分析，增强工作人员上报意识等。

表2 流程改进方案筛选

1.7.4 设立联络员，多途径、多部门监查 质量管理办公室设立不良事件联络员，明确其职责。通过出院病人随访、病历查阅、全院性晨会交班等监查不良事件漏报情况。联合信息科、医务部、护理部等进行不良事件漏报情况监查。对及时上报不良事件人员进行奖励［10］，对迟报、漏报人员进行惩罚，并定期公布奖惩结果。

1.8 C 阶段:检查

通过上述措施的有效实施，不良事件上报例数由2013年8月的21 例增加到2013年12月的52例，其中11月为90 例;不良事件漏报率由2013年8月的14.29%降低至2013年12月的7.69%，其中11月仅2.22%;各类人员对不良事件相关知识的知晓率也大幅度提升。

1.9 A 阶段:处理

CQI 小组对有效措施进行了标准化:(1)建立不良事件与近似错误上报平台;(2)建立不良事件与近似错误报告处理流程;(3)修订不良事件与近似错误报告制度。同时，申报医院青年基金项目。

依照检查阶段的反馈记录，发现仍存在手工病历监查、随访监查费时、费力，覆盖面不足，全员监控不足等问题，拟进入下一个PDCA循环加以改进。

2 结语

实践证明，将FOCUS-PDCA应用于医疗安全不良事件漏报管理，有效降低了医疗安全不良事件漏报率。在应用PDCA 持续改进医疗不良事件漏报问题的过程中，有如下体会:第一，通过CQI 小组团队的协作，小组成员集思广益，使需要跨部门合作的问题能够及时解决，及早发现医疗安全隐患，积极干预，防范了医疗事故发生，提高了医疗质量，保障了患者安全。第二，通过PDCA［11］预见性、系统性的分析，找到了影响不良事件漏报的根本原因，并采取有效措施，降低了因不良事件产生的医疗浪费，节约了卫生资源，提升了医院服务成本效益。

［1］张宗久，周 军，梁铭会，等.中国医院评审实务［M］.北京:人民军医出版社，2013:328.

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［11］宋星风.PDCA 在护理不良事件管理中的应用［J］.中国医疗卫生前沿，2013，8(7):115-117.