李群 张金华 于凤泉

糖尿病现代治疗的5个方面，即饮食疗法、运动疗法、药物治疗、监测、糖尿病教育被称为糖尿病治疗的五驾马车，其中运动治疗占有重要的一席之地，但对于糖尿病足溃疡（diabetic foot ulcer，DFU）患者，常规运动常被列为糖尿病足病的禁忌，足部减压是治疗的关键之一[1]，临床上多要求患者卧床、轮椅代步或穿特制支具避免负重。因此，笔者希望有一种运动方式，既可达到运动的目的，又可避免负重时增加足部压力带来的不利影响。本研究采取非负重运动处方，探讨该处方在DFU患者中的有效性及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010-2013年糖尿病足溃疡住院患者共62例，其中男38例，女24例，年龄40～78岁，平均62.3岁，糖尿病病程1～21年，平均（12±7）年，DFU病程3 d～1年。纳入标准：确诊糖尿病足溃疡，依据糖尿病足Wagner分级标准[2]，选择分级Ⅰ～IV级患者。排除标准：（1）合并糖尿病急性并发症、严重感染。（2）心功能不全3级以上，心肌梗死急性期、严重心律失常、急性脑卒中。（3）终末期肾病、、严重肝病。（4）多发大动脉炎、血栓形成、严重下肢静脉曲张等其他周围血管疾病者。（5）关节退行性变等肌肉关节病变影响活动者。（6）不能进行自主运动者。（7）使用β受体阻滞剂等影响心率的药物时。入选患者均经知情同意并签署同意书。将入选患者随机分为两组，对照组30例，男19例，女11例，年龄42～78岁，平均63.9岁，糖尿病病程1～19年，平均10.9年。运动组32例，男19例，女13例，年龄40～76岁，平均60.2岁，糖尿病病程2～21年，平均10.2年。

1.2 方法 对照组入院后均给予糖尿病常规治疗和糖尿病足局部处理，包括控制血糖、血压，调节血脂，前列地尔改善微循环，有感染者应用抗菌药物治疗，局部清创换药等。运动组入院后除给予上述综合治疗外，同时采用卧位非负重运动：（1）运动方式：患者仰卧位，双下肢空中蹬车运动20下，交替抬高20下，交替屈伸运动20下为一个循环，重复循环，中间可休息3～5 min后继续。（2）运动时间和频率：开始3 d每次5 min，4 d后逐渐增加到10～30 min，根据个人身体状况逐步增加。每天3次，每周5～7 d，于进餐后60 min左右开始运动。（3）运动强度：心率达（170-年龄）×90%，自觉微汗、略感疲乏。运动过程中如有心慌、胸闷、胸痛、喘憋、头痛、头晕、恶心、呕吐、出冷汗等即刻停止并通知医务人员。

1.3 观察指标及疗效判定 两组患者均于治疗前及治疗后1个月后测量体重指数（BMI）、溃疡面积、经皮氧分压（TcPO2），多点足部皮温、踝肱指数（anklebrachial index，ABI），对糖尿病足溃疡进行疗效判定。观察指标：（1）足部皮温，用红外线皮温度计测量足部的温度，分别取第一足趾、足背、足底、外踝、内踝、膝下5 cm六点取平均值。（2）踝肱指数（ABI）测定采用日本生产的超声波多普勒笔式检测仪Model225、立式血压计。（3）经皮氧分压：经皮氧分压测定仪指端法测定。（4）疡面积及深度：溃疡面积用无菌直尺测量长、宽或直径，根据溃疡的形状采用公式评测[3]。（5）心率的监测：采用polar智能心率检测表M21。

疗效判定：治愈：创面完全愈合；显效：创面明显缩小，溃疡面积缩小80%以上，基底红润，有新鲜肉芽生成；好转：溃疡面积缩小大于40%以上，坏死组织减少，无脓性分泌物。无效：溃疡面积缩小小于40%[4]。有效率=（治愈+显效+好转）/总例数×100%。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件进行分析，计量资料用（±s）表示，两组间比较采用t检验，计数资料采用四格表 χ2检验，影响VEGF因素应用多元回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后疗效比较 两组各有1例患者出现了严重的心血管事件而退出研究，共有60名患者完成该研究。治疗1个月后，运动组总有效率为87.1%，显著优于对照组的62.1%，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组患者治疗前后临床指标比较 治疗1个月后，两组患者治疗后ABI、经皮氧分压升高，与治疗前比较差异均有统计学意义（P<0.05）。而运动组除上述2个指标的改变外，还有皮温升高，BMI降低，治疗前后比较差异均有统计学意义（P<0.05）。运动组治疗前后的差异较对照组治疗前后的差异更明显（P<0.05或P<0.01）。见表2。

表1 两组患者治疗前后糖尿病足溃疡疗效比较 例（%）

表2 两组患者治疗前后临床指标比较（±s）

表2 两组患者治疗前后临床指标比较（±s）

*P<0.05，#P<0.01，与同组治疗前比较；△P<0.05，△△P<0.01，与对照组差值比较

组别TcPO2（mm Hg） 皮温（℃）ABIBMI（kg/m2）对照组（n=29） 治疗前25.26±8.0434.08±0.320.62±0.1824.54±2.71治疗1个月 26.90±7.17*34.22±0.75 0.65±0.15*24.56±2.76差值 1.64±1.23 0.14±0.310.03±0.23 0.02±0.52运动组（n=31） 治疗前25.07±8.1534.07±0.770.62±0.1624.83±3.21治疗1个月 30.28±7.32* 34.66±0.76* 0.68±0.16#23.91±2.80*差值 5.21±1.33△△ 0.594±0.41△ 0.06±0.27△ -0.92±0.58△△

2.3 两组患者治疗安全性比较 两组各有1例患者出现了严重的心血管事件退出研究，运动组、对照组分别有13例、11例患者出现低血糖，治疗过程中无严重骨关节异常事件。两组患者不良事件发生率比较差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

3 讨论

糖尿病足病是糖尿病治疗难题之一，且发病率越来越高[5-6]，运动治疗对于糖尿病患者包括合并DFU的患者均有十分重要的意义[7]，但常规运动用于DFU患者可能加重局部受挤压、摩擦、感染的机会而致病情加重；临床上DFU患者多数患者多长期选择了长期卧床休息，没有进行相应的运动。美国糖尿病学会已指出足溃疡不是糖尿病患者运动的禁忌证[8]，本研究采用卧位非负重运动，既可达到运动的目的，又可减少或避免负重引起的不利影响。

表3 两组患者治疗安全性比较

本研究中，治疗1个月后，糖尿病足溃疡运动组总有效率（87.1%）高于非运动组（62.1%），差异具有统计学意义。同时发现治疗1个月后，两组患者ABI、经皮氧分压升高，治疗前后比较差异均有统计学意义（P<0.05）。而运动组除上述2个指标的改变外，还有皮温升高，BMI降低，治疗前后比较差异有统计学意义；对照组治疗1个月后经皮氧分压升高1.64 mm Hg、皮温升高0.14 ℃、ABI升高0.03，BMI升高0.02 kg/m2，对照组皮温、BMI治疗前后比较差异无统计学意义。运动组患者治疗后经皮氧分压升高5.21 mm Hg，皮温升高0.59 ℃，ABI升高0.06，BMI降低0.92 kg/m2，运动组治疗前后的差异较对照组治疗前后的差异更明显（P<0.05或P<0.01）。糖尿病足发病相关因素很多，其中微循环障碍是发病因素之一[9]，糖尿病足溃疡患者由于长时间活动不便，热量消耗减少，易造成体重增加，使胰岛素抵抗及脂代谢异常等加重，非负重运动治疗一方面可有效控制体重指数，控制血糖血脂，减轻胰岛素抵抗，增加机体抵抗力，促进外周组织利用血糖，防止因长期卧床引起的骨质疏松，改善心肺功能，促进机体状态的改善。另一方面可以加快下肢血流速度，利于改善血液循环，增加病足的血供，促进肉芽组织生长，有助于组织修复、创面愈合。已有报道非负重运动可以降低血内皮素，一氧化氮合成增加，利于溃疡愈合[10]。本研究采用的观察指标TcPO2、皮温、ABI测定等也能很好的反映下肢血管皮肤微循环状态，进而反应周围动脉灌注情况，有助于判断下肢血管病变所指的缺血缺氧[11]。Williams等[12]研究发现运动能提高糖尿病足患者的皮肤灌注，也有研究表明，运动后即刻出现足部经皮氧分压的升高，认为运动时有经皮氧分压的升高，运动后可出现经皮氧分压的下降，但仍高于运动前水平这是由于肌肉盗血现象的[11，13]。国内有研究证明运动后经皮氧分压升高，且长期规律运动后经皮氧分压升高的效应持续存在[14]。本研究中治疗后运动组的TcPO2、皮温、ABI较对照组明显升高，运动组足溃疡治疗有效率高于对照组，提示运动治疗可以改善DFU患者的足部血运、促进溃疡愈合，说明本研究的运动治疗处方是有效的。

本研究中，两组各有1例患者出现了严重的心血管事件退出研究，运动组、对照组分别有13例、11例患者出现低血糖，其中运动组2例患者、对照组3例患者为夜间出现心慌、全身出汗的低血糖症状而发现，其余低血糖的发现均为对照测血糖时发现，患者无明显症状。治疗过程中无严重骨关节异常事件。两组患者不良事件发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。DFU患者大多血管病变广泛，动脉硬化是DFU的主要病理基础，糖尿病足合并周围动脉闭塞性病变是预测严重心血管事件的一项重要指标[15]，且糖尿病足患者多合并多器官病变，因此本身有发生急性心血管事件的高风险[16]，而本研究运动组中发生严重心血管事件的患者为非运动时间发生，与运动治疗均无直接因果关系，两组不良事件的发生率无统计学差异，说明该运动处方是相对安全的。

综上所述，本研究的运动处方可以改善DFU患者足部血流灌注、促进溃疡愈合，且具有较高的安全性，简单、方便、经济、易行，有助于糖尿病足早期恢复，对提高患者生活质量有积极作用。

[1]Cavanagh P R，Bus S A.Off-loading the diabetic foot for ulcer prenention and healing[J].J Vasc Surg，2010，52（3 Suppl）：37S-43S.

[2]Wagner F W J R.The dysvascular foot：a system for diagnosis and treatment[J].Foot Ankle，1981，2（12）：64，122.

[3]Shaw J，Hughes C M，Lagan K M，et a1.An evaluation of three wound measurement techniques in diabetic foot wounds[J].Diabetes Care，2007，30（12）：2641-2642.

[4]袁南兵，王椿，冉兴无.自体富血小板凝胶在糖尿病难治性皮肤溃疡中的初步应用[J].四川大学学报：医学版，2007，38（5）：900-903.

[5]王爱国、赵湜，李强，等.中国部分省市糖尿病足调查及医学经济学分析[J].中华内分泌代谢杂志，2005，21（6）：496-499.

[6]唱宝成，潘从清，曾淑范，等.208例糖尿病足流行病学及临床特点分析[J].中华糖尿病杂志，2005，13（2）：129-130.

[7]邓玉珍，胡丽娟.浅谈糖尿病足的临床防护[J].中国医学创新，2012，9（2）：130-132.

[8]Colberg S R，Sigal R J，Femhall B，et a1.Exercise and type 2 diabetes：the Amerrican College of Sports Medicine and the American Diabetes Association：joint position statement[J].Diabetes Care，2010，33（23）：e147-e167.

[9]任行平.28例糖尿病足的相关因素分析及护理[J].中国医学创新，2011，8（6）：114-115.

[10]殷松楼，殷寒秋，李伟.非负重运动对糖尿病足溃疡及血内皮素和一氧化氮的影响[J].现代康复，2000，4（1）：48-50.

[11]Carter S A.Effects of ambulation on foot oxygen tens-on in limbs with peripheral athemsclemsis[J].Clin Physiol，1996，16（34）：199-208.

[12]William D T， Harding K G， Price P E. The influnce of exercise on foot perfusion in diabetes[J]. Diabet Med， 2007， 24（23）：1105-1111.

[13]Matsen F A，Wyss C R，Simmons C W，et a1.The effect of exercise upon cutaneous oxygen delivery in the extremities of patients with claudication and in a human laboratory model of claudication[J].Surg Gynecol Obstet，1984，158（54）：522-528.

[14]郑丛丛，王鹏华，褚月颉，等.糖尿病足溃疡合并外周动脉病变患者运动处方的有效性及安全性研究[J].中华内分泌代谢杂志，2013，29（1）：18-22.

[15]许樟荣.糖尿病足与周围动脉闭塞性病变[J].国外医学：内分泌分册，2004，24（5）：312-314.

[16]Gershater M A，Londahl M，Nyberg P，et al.Complexity of factorelated to outcome of neuropathic and neuroischaemic/ischaem diabetic foot ulcer：a cohort study[J].Diabetologia，2009，52（24）：398-407.