刘宏艳，尹玉芳

(1.宽城满族自治县中医院，河北承德 067600;2.第二炮兵司令部门诊部，北京 100085)

四君子汤类方的儿科运用探讨

刘宏艳1，尹玉芳2

(1.宽城满族自治县中医院，河北承德 067600;2.第二炮兵司令部门诊部，北京 100085)

四君子汤;类方;儿科

遣方用药是中医诊疗处置的落脚点，对常用方剂的灵活运用，能体现医学知识的理解深度和覆盖广度。兹举儿科常用的四君子汤类方为例，以窥豹一斑。

1 儿科尤重调补脾胃

儿童处于生机旺盛的阶段，本为稚阴稚阳之体，多见易虚易实之病。儿科又称哑科，由于儿童表述困难、依从性差，加之不耐攻伐、不受苦味，用药受限，爱护有加，因此儿科临证的难度较大。

清·石寿堂《医原·儿科论》称:“稚阳未充，则肌肉疏薄，易于感触;稚阴未长，则脏腑柔弱，易于传变，易于伤阴。”小儿形气未充，脾胃常见不足，加之饮食不知自节，易伤于饮食而重伤脾胃。或见强行喂食，或挑食，或恣食冰冷甜品、煎炸厚味，致使脾运不行，胃浊不降。而脾与肺互为母子之脏，脾胃损伤波及于肺，导致肺卫不固，稍有起居不慎即外邪入侵;肺卫不固又损伤脾胃，或见停食积滞、反复外感或迁延不愈，甚至会影响小儿正常的生长发育。

脾胃为多气多血之脏，具有升降之枢作用，在内运化水谷、水湿，在外助肺卫御邪，对尚未发育成熟的小儿尤其重要。临床常见小儿脾胃虚弱，运化功能本已不足，又哺育失当、用药不妥而重伤脾胃，致气虚与食滞兼见。若见小儿面黄肌瘦或虚胖，多已脾胃虚损严重，必须询问哺育情况，进行合理饮食的指导。此外，患有其他疾病的小儿多兼见脾胃虚弱，故而对其他疾病兼见脾胃损伤的病儿，多先行调补脾胃再行其他对应治疗，或者他病与调补脾胃兼顾，往往可获事半功倍的效果。

2 四君子汤的灵活变化

四君子汤出于《太平惠民和剂局方》卷三之新添诸局经验秘方，原方为人参(去芦)、甘草(炙)、茯苓(去皮)、白术各等分为细末，每服二钱，水一盏，煎至七分，通口服，不拘时，入盐少许，白汤点亦得。“治荣卫气虚，脏腑怯弱，心腹胀满，全不思食，肠鸣泄泻，呕哕吐逆，大宜四君子汤。常服温和脾胃，进益饮食，辟寒邪瘴雾气。”

后世以四君子汤为益气健脾的主方，用治脾胃气虚证，凡大人、小儿脾胃不和及中脘病后尤宜服之。世称四君子汤诸药性味平和，不偏不倚，如谦谦君子“和而不流，中立而不倚”，合方健脾胃以输精于四脏，又具君子成人之美。

在临证中反对死记成方，主张结合临床病症特点，认真体会经典方剂在不同文献中的药物组成、药量比例及病症特点的细微差别，以提高对症的准确性和疗效。四君子汤虽为经典成方，但在明清之际，书中记载有不少药物灵活变化的实例。如《证治准绳·类方》虚劳篇，用治真气虚弱及短气脉弱的四君子汤，以黄芪易甘草;《绛雪园古方选注》内科中，以茯神代替茯苓，“以苓为死气，而神得松之生气耳”;近现代，以党参替换人参，认为党参补气之功胜于人参，且人参“本补五脏真阳之气”，难免升阳动火之弊，变化之后可得以避免。

临证主张多用生晒参或太子参，少用党参。据《神农本草经疏》载，人参得土中清阳之气，禀春升少阳之令而生，为补五脏阳气之君药，开胃气之神品。又张洁古谓，其气味俱薄，浮而升，阳中之阳也。白术深合脾喜燥恶湿、以健运为本之性，可使补中有行、补而不滞，便溏者习用炒白术，便秘者习用生白术。若遇睡眠不安、易惊的小儿，习用茯神安神;若遇脾虚腹满的小儿忌用炙甘草，以防壅滞;若遇舌尖红点、尿黄的小儿，可用生甘草以泻其热。

此外，各药剂量比例也多随病症而变化，但切忌药量过大，宜中正和平以“轻”取效。

3 四君子类方的组方举例

由于四君子汤为补益脾胃的基础方剂，在此基础上的加味变化十分丰富。如《普济方》卷393载脾胃不和的随证加味达40余种，如伤寒加麻黄、豆豉、北柴胡，吐泻加南木香、藿香、干葛，潮热加牛黄、郁金、朴硝、全蝎、薄荷，麻痘加牛蒡子、紫草、蝉蜕、荆芥，腹膨加枳壳、木通、苏子、姜片，冷泻加扁豆、肉豆蔻、姜片、枣子，咳逆加肉豆蔻、木通，积热上攻加茅根、淡竹叶、甘草，乳食不下加诃子、木香，时行咳嗽加藿香、枳壳、姜片等;《医方集解》所载方后加减也有20种之多，还有很多别具方名的合方或衍生方剂，其组方变化各具特色，功效和主治各有侧重，多以脾胃气虚为基础证。

针对古代文献中300余首以四君子为组方基础的方剂分析，大致梳理为益气健脾理气、补气升阳举陷、益气温中回阳、补气养血活血、补气养阴润燥、补气益肺化痰、补气利水渗湿、补气养心安神、益气扶正清热、补气收敛固涩等10大类，其组方变化体现了气血津液及脏腑之间密切的生理病理联系，又透露出具有一定临证效果的特殊药物组合经验。

如化裁最多的益气健脾理气类方，症见食欲不振、食后脘闷腹胀或隐隐作痛、喜按、面色萎黄、肌肉消瘦、倦怠、气短懒言、大便稀溏、舌淡苔白、脉细弱等。或理气行滞，在健脾益气的同时重在导滞，以消除气机中阻导致的运化乏力，代表方为枳实消痞丸、消气散、八味顺气散、益脾散、木香流气饮等。或在健脾化痰、健脾益气的同时重在化痰，以解除痰浊碍胃之弊，代表方剂为六君子汤、香砂六君子汤和八君子汤等。

益气扶正清热类方在儿科的应用也较多，适用于气虚或脾胃虚弱者外感发热等症，临床表现为发热反复发作，热势或低或高，常在劳累后发作或加剧，倦怠乏力、短气懒言、食少便溏、自汗、易于感冒、舌质淡、苔薄白、脉弱等，代表方有惺惺散、八解散、六神散、七味白术散、藿香散等。组方在益气补脾扶正的基础上，稍用解表退热之品，以达扶正驱邪之效，而无资助邪气之弊。

总之，应鼓励初学者多做一些经典方剂的类方积累，弄清方剂配伍的原则以师其方意，多看、多想方剂配伍的变化以明其变通。经过类似四君子汤类方的分析训练之后，既可以更快地步入临证实践，取得一定临证疗效，又可以在大量类方的分析中，加深对中医基础理论的体会和理解，掌握足够的实用药组，领悟辨证论治的圆机活法。

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2015-04-11