杨剑兵，张贵福，王跃强，王雪华，杨智明，黄曦，卫娜，招云亮，马真

（云南省红河州第一人民医院泌尿外科，云南蒙自661199）

顺-逆联合腔内尿道会师术治疗急性尿道损伤（附22例报告）

杨剑兵，张贵福，王跃强，王雪华，杨智明，黄曦，卫娜，招云亮，马真

（云南省红河州第一人民医院泌尿外科，云南蒙自661199）

目的探讨顺-逆联合腔内尿道会师术治疗急性尿道损伤的临床疗效及应用价值。方法回顾性分析该院2010年2月-2014年6月采用顺-逆联合腔内尿道会师术治疗急性尿道损伤22例临床资料。先经皮膀胱穿刺，建立膀胱造瘘通道，输尿管镜顺行留置导丝在尿道断端作标引，再经尿道逆行进镜寻找导丝，循导丝留置尿管，恢复尿道连续性。结果21例Ⅰ期成功会师，其中1例因后尿道长段损伤及合并严重骨盆骨折，仅作膀胱造瘘尿流改道，待病情稳定3个月后行尿道成形术治疗。术后随访6～24个月，出现尿道狭窄2例。复查最大尿流率为12.5～24.8 ml/s，平均20.5 ml/s，残余尿量均＜20 ml，无尿失禁、无尿瘘和无勃起功能障碍。结论顺-逆联合腔内尿道会师术治疗尿道损伤，手术时间短，创伤小，会师成功率高，临床疗效佳，术后并发症少，可作为急诊治疗尿道损伤的首选方法。

尿道损伤；尿道会师术；输尿管镜；膀胱造瘘术

尿道损伤是泌尿外科常见急症。对于急性尿道损伤，传统的尿道会师术或尿道吻合术具有损伤大、出血多和性功能影响大等缺点[1-2]。近年来，随着泌尿外科腔镜技术不断发展，越来越多学者报道经尿道腔镜下尿道会师术治疗急性尿道损伤。腔内尿道会师术已经成为急诊治疗尿道损伤的主流方法，但单一腔镜下逆行会师，失败率较高，盲目性大，有加重出血及尿道损伤的缺点。本院2010年2月-2014年6月采用顺-逆联合腔内尿道会师术治疗22例尿道损伤患者，疗效满意。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组22例。均为男性，年龄16～78岁，平均36岁，均为闭合性尿道损伤。致伤原因：交通事故10例，高空坠落伤5例，骑跨伤4例，挤压伤2例，医源性损伤1例（外院在经尿道置入电切镜拟行膀胱腔内碎石不慎致尿道膜部完全断裂转入本院）。伤后至入院就诊时间0.5～22.0 h。所有患者均有明确外伤史，伤后均有尿道外口滴血、尿急、尿痛和排尿困难等症状。入院时伴急性尿潴留16例，外院已行膀胱造瘘者2例，合并休克3例。入院经直肠指检、诊断性导尿、尿道造影、骨盆摄片及CT等检查明确伤情。其中，合并骨盆骨折12例，合并肋骨骨折并少量血胸1例，合并左肾挫伤1例，未合并严重腹腔内脏器损伤。术中确认后尿道损伤18例（其中，膜部16例，前列腺部2例），前尿道球部损伤4例。术中估计21例尿道损伤长度在1～3 cm，另外1例长约5 cm；不完全性尿道断裂7例，完全性尿道断裂15例。

1.2 手术方法

术前合并休克者，予补液，必要时输血，抗休克治疗。病情危重者先行膀胱造瘘，待病情稳定后延期腔内尿道会师处理。合并骨盆骨折请骨科医师会诊，评估骨折稳定性及是否需同期骨折固定处理。术前30 min抗生素静脉滴注预防感染。采取全身麻醉，合并骨盆骨折者取平卧位，双下肢视患者具体伤情适度分开，注意防止因摆动体位加剧骨折错位；无合并骨盆骨折患者取截石位。B超探查膀胱充盈程度及测量穿刺深度，了解耻骨后间隙有无血肿及尿外渗情况。G18穿刺针于耻骨联合上方二横指处膀胱穿刺，置入斑马导丝，筋膜扩张器逐号扩张至F18～24，建立膀胱造瘘通道，留置工作鞘，使用Wolf 8/9.8输尿管硬镜配合Wolf腔内灌注泵进镜，镜检膀胱腔，1例（因尿道医源性损伤由外院转入）合并膀胱结石予钬激光碎石后取出；1例合并左肾挫伤，膀胱腔内大量血块存留，予更换肾镜配合EMS系统，负压吸引清除膀胱血块，检查左输尿管膀胱开口无活动性出血。镜检时注意了解有无膀胱破裂及膀胱颈撕裂。找到尿道内口，镜检至尿道断端，留置斑马导丝超出断端处4～5 cm作标引，固定导丝后退镜。改经尿道逆行进境至尿道断端处，助手转动或轻微抖动导丝帮助术者快速找到导丝，异物钳将导丝头端拉出尿道外口，取F18～20三腔气囊尿管，顶端用20号注射器针头戳孔将斑马导丝引入尿管腔内，导尿管硅油充分润滑，循导丝将尿管送入膀胱，并经膀胱造瘘口拖出2 cm，退出导丝，用7号丝线将三腔尿管与F16膀胱造瘘管头端打结相连，间距约2 cm，以防术后水囊破裂，导尿管意外脱出。三腔尿管连同膀胱造瘘管回位膀胱腔内，三腔尿管气囊注水30 ml，膀胱造瘘管气囊注水10 ml固定，B超探查确定尿管气囊位于膀胱腔内。导尿管根据尿道损伤程度决定是否给予牵引。术后抗感染治疗3～5 d，同时予止痛、解痉、止血，必要时抑制阴茎勃起等对症治疗。留置尿管4～8周，拔除尿管后根据患者排尿状况及尿道造影等相关检查，决定是否需做定期尿道扩张或尿道狭窄内切开处理。

2 结果

本组22例均采用顺-逆联合输尿管镜尿道会师术治疗。其中，21例Ⅰ期腔内尿道会师成功，1例因合并骨盆骨折，骨折断端戳入尿道腔，后尿道损毁严重，术中估计损伤长度约5 cm。改膀胱造瘘待骨科处理骨折后Ⅱ期尿道成形术治疗好转。本组手术时间15～35 min，平均20 min，术中出血量约20～80 ml，平均35 ml，住院时间3～8 d。术后随访6～24个月，出现尿道狭窄2例。其中，1例经定期尿道扩张3～6个月好转，1例尿道造影提示后尿道长段狭窄，进一步尿道成形术治疗好转，本组术后均排尿通畅。术后6～12个月复查最大尿流率为12.5～24.8 ml/s，平均20.5 ml/s，B超测定膀胱残余尿量均＜20 ml。本组病例术后均无尿失禁，无尿瘘，无勃起功能障碍。

3 讨论

尿道损伤后容易出现尿道狭窄、尿道闭锁和尿瘘等后期并发症，治疗往往较为棘手。尿道损伤的

治疗原则和目的明确，即尽早恢复尿道连续性，减少因断端分离、退缩、假道和瘢痕形成引致尿道狭窄等并发症的发生[3]。尿道断端早期牵引复位及固定，对恢复尿道连续性，避免和减少因断端分离、退缩移位、瘢痕形成所致的出血、感染以及尿道狭窄等并发症的发生有着重要意义[4]。因此，对于急性尿道损伤的处理，尽早恢复尿道连续性已经成为大多数泌尿外科医师的共识。

男性尿道闭合性损伤常常伴随骨盆骨折，尤其是后尿道损伤。郭正华等学者指出80%～90%的后尿道损伤伴有骨盆骨折[5]。急诊开放尿道吻合术或开放尿道会师术因创伤大，患者伤后全身情况差，难于耐受创伤较大的手术，通过开放手术难以早期恢复尿道连续性[6]。肖运政等[7]认为：采用内镜下尿道会师治疗后尿道损伤可获得优良的效果，具有简单、微创、安全、快速的特点，且并发症发生率低，可作为创伤性后尿道断裂治疗的第一选择。近年来，随着泌尿外科腔镜技术不断发展，腔内尿道会师术已经成为早期治疗尿道损伤的首先方法，但临床报道的腔内尿道会师多为单纯经尿道逆行会师。近年来，陈乐仲等[8]报道双输尿管镜下尿道会师术，冯勋强等[9]报道双膀胱镜下尿道会师术治疗，但术中需同时使用两套镜体及监视系统，基层医院因没有设备条件难以开展。本院初期采用单纯经尿道逆行会师开展尿道损伤治疗，但术中术后总结发现尿道损伤时，尤其是后尿道损伤及完全性尿道断裂者，尿道断端局部血肿明显，创面常伴活动性渗血及水肿，远、近两断端错位、移位明显，局部组织结构极其紊乱。有时尿道断端黏膜撕脱、回缩或漂浮，术中为保持视野清晰需冲洗液加压灌注时，尿道断端黏膜往往自行闭合，但降低冲洗液灌注压力时又因创面渗血，视野不清，断端寻找极其困难，手术时间长，腔内会师成功率低；有时反复镜体探寻断端，容易出现假道，甚至造成经假道会师“成功”，术后更易并发尿道狭窄；反复镜体探查断端时会加剧原有尿道损伤，使不完全性尿道损伤发展为完全性尿道损伤，导致腔内尿道会师更加困难[10-11]。

本院自2010年2月以来，采用顺-逆联合腔内尿道会师术治疗急性尿道损伤，该方法较传统开放尿道断端吻合及尿道会师术具有以下优点：①可视化操作，术中镜检，可准确客观评估尿道损伤程度，判断预后，了解有无骨折碎片异物存在等；②因该手术创伤较小，多数伤后患者即使合并休克者在积极补液抗休克治疗同时也可行急诊手术会师，尽早恢复尿道连续性；③腔内会师手术对周围组织器官（如尿道括约肌，阴茎勃起血管、神经束等）干扰较小，术后并发尿失禁，勃起功能障碍几率降低；④微创，术后恢复快，安全性高，住院时间短；⑤对后期治疗方式选择影响小，尤其是对尿道损伤严重，后期并发长段狭窄，最终需开放尿道成形术治疗的患者；⑥避免了切口感染，愈合不良，切口疝等风险。相对于单纯逆行腔内尿道会师术又具有如下优势：①进一步降低了单纯逆行腔内会师的操作盲目性，提高急诊腔内会师成功率；②由于先经皮膀胱造瘘通道顺行留置导丝作标引，明显缩短腔内操作时间，减少冲洗液外渗，降低感染机会，可避免经假道会师[12]；③可最大限度减少医源性损伤；④建立经皮膀胱造瘘通道可先解除急性下尿路梗阻，保护肾功能；⑤若合并膀胱结石、膀胱血块时可避开损伤尿道经膀胱造瘘通道同期处理；⑥可先经膀胱造瘘通道镜检了解有无合并膀胱破裂及膀胱颈撕裂，了解有无输尿管开口喷血，帮助判断是否合并肾损伤；⑦可同时留置膀胱造瘘管，双向引流，术后便于膀胱冲洗；⑧术中可将膀胱造瘘管与导尿管缝线相连，以防术后尿管气囊破裂，意外滑脱，避免非计划再手术[6]；⑨对膀胱周围间隙大量尿外渗者可起到减压引流作用；⑩术后尿道狭窄、尿失禁、尿瘘和勃起功能障碍等并发症明显减少。

对于手术适应证的选择，闻斌等[12]认为后尿道损伤因骨盆骨折、耻骨后及盆腔血肿形成，近侧尿道断端常向上方回缩移位，以单纯输尿管镜寻找近侧断端费时且成功率低，原则上建议采用双镜联合尿道会师术，可降低手术难度，避免操作盲目性，减少耗时、损伤及液体外渗，有利于减少近远期并发症。笔者认为男性后尿道闭合性损伤是其最佳手术适应证，但术前评估长段尿道损伤（长度＞3 cm）或多段复杂尿道损伤及儿童尿道损伤不宜急诊行腔内会师处理，宜先行膀胱造瘘引流，后期尿道成形处理。对于不完全性尿道损伤，可先尝试单纯逆行尿道会师，若短时间内难以会师成功，反复尝试只会加剧原有尿道损伤，建议果断改用顺-逆联合方法处理。开放性尿道损伤及合并膀胱颈、直肠及阴道撕裂宜一期开放手术修复。

实施此手术需注意以下几个点：①合并多发性

骨盆骨折或其他严重胸腹部脏器损伤伴发严重休克时，不宜早期急诊腔内会师，建议先行膀胱造瘘尿流改道，可待病情稳定后延期（伤后1周内）尿道会师术处理[13]；②急诊腔内尿道会师术最好在损伤期（即伤后72 h内）完成，此期行尿道修补或恢复尿道连续性的手术效果较为满意[5]；③部分患者膀胱前间隙腹膜外血肿及尿外渗明显，建议膀胱穿刺建立通道时B超探查，了解穿刺深度，提高穿刺成功率；④镜体选择上因输尿管镜纤细，指向性好，容易通过解剖狭小结构紊乱的断裂尿道腔，建议首选[14]。无条件的基层医院亦可使用肾镜，膀胱尿道镜完成手术，注意轻柔操作，不必强求较粗镜体通过尿道断端，以免加剧尿道损伤；⑤尿管宜选择硅胶三腔气囊尿管，型号推荐F18～20，尿管过细对尿道管腔支撑引流作用小，过粗可引起尿道黏膜的缺血坏死[6，14-15]。尿道损伤患者因合并骨盆骨折等合并症，术后往往需长期卧床，留置三腔尿管便于术后冲洗，预防尿垢沉积，膀胱结石形成；⑥术后导尿管是否需要牵引及牵引时间、牵引角度和牵引物重量等问题，学者报道不一，尚无统一标准。笔者认为前尿道损伤及不完全性尿道损伤不必行导尿管牵引；后尿道完全断裂，断端分离明显者可用牵引架将牵引气囊导尿管使阴茎与躯干纵轴成45°角，重量300～750 g，持续牵引5～7 d[5]。牵引期间应密切询问患者感受，酌情调整牵引重量。对于尿道牵引的利弊尚需临床进一步观察总结。

综上所述，顺-逆联合方法行腔内尿道会师术，手术时间短、创伤小、出血少、会师成功率高，术后并发症少，患者恢复快、痛苦少，可成为腔内尿道会师术中急诊治疗尿道损伤的首选治疗方法，尤其对于后尿道损伤，完全性尿道断裂或同时合并膀胱结石，膀胱血块填塞等情况时采用此法处理更具优势。

[1]SHRINIVAS RP,DUBEY D.Primary urethral realignment should be the preferred option for the initial management of posterior urethral injuries[J].Indian J Urol,2010,26(2):310-313.

[2]CHANG PC,HSU YC,SHEE JJ,et al.Early endoscopic primary realignmentdecreasesstrictureformationandreducesmedical costs in traumatic complete posterior urethral disruption in a 2-year followup[J].Chang Gung Med J,2011,34(2):179-185.

[3]吴阶平.吴阶平泌尿外科学[M].济南:山东科学技术出版社,2004: 201-210.

[4]单锋芝,徐滕滕,程广舟,等.后尿道断裂早期处理对尿道狭窄的影响[J].现代临床医学,2008,34(4):282-283.

[5]那彦群,郭正华.实用泌尿外科学[M].北京:人民卫生出版社,2009: 448-456.

[6]刘国元,徐庆春,林伟强,等.输尿管镜下尿道会师术治疗后尿道断裂27例报告[J].临床泌尿外科杂志,2014,29(5):408-412.

[7]肖运政,徐华,袁淦宁,等.双镜下尿道会师术治疗后尿道损伤22例并文献复习[J].中国内镜杂志,2009,15(9):962-964.

[8]陈乐仲,李沈蓉,刘向崇.双输尿管镜下尿道会师术治疗男性尿道损伤[J].华西医学,2012,27(3):401-402.

[9]冯勋强.双膀胱镜尿道会师术治疗尿道损伤39例报告[J].中华泌尿外科杂志,2004,25(3):273.

[10]李优笙.双镜联合下尿道会师术治疗急性后尿道完全断裂的临床应用[J].中国医学创新,2014,11(24):144-146.

[11]MOURAVIEV VB,COBURN M,SANTUCCI RA.The treatment of posterior urethral disruption associated with pelvic fractures: comparative experience of early realignment versus delayed urethroplasty[J].J Urol,2005,173(3):873-876.

[12]闻斌,刘德云,刘显中,等.输尿管镜尿道会师术治疗尿道断裂的临床探讨[J].临床泌尿外科杂志,2014,29(5):442-444.

[13]张贵福,王跃强,杨剑兵,等.输尿管镜下腔内尿道会师术治疗男性尿道损伤40例报告[J].中华男科学杂志,2011,17(9):847-848.

[14]高旭,孙颖浩,徐振宇,等.尿道镜下尿道会师术与开放手术治疗尿道球部损伤的比较[J].中华泌尿外科杂志,2003,24(12):820.

[15]林立国,刘思平,杜秀华,等.输尿管镜留置多孔三腔硅胶导尿管治疗尿道球部损伤的临床应用价值[J].中华腔镜泌尿外科杂志(电子版),2011,5(2):160-163.

（吴静 编辑）

声明：《中国内镜杂志》第21卷第8期第815页，加标“[通信作者]刘刚，E-mail：dr.lg@163.com；Tel：13036882680”。特此声明!

Antegrade-retrograde joint cavity urethral realignment in treatment of acute urethral injury(report of 22 cases)

Jian-bing YANG,Gui-fu ZHANG,Yue-qiang WANG,Xue-hua WANG,Zhi-ming YANG,Xi HUANG,Na WEI,Yun-liang ZHAO,Zhen MA
(Department of Urology,the First People's Hospital of Honghe State, Mengzi,Yunnan 661199,P.R.China)

【Objective】To explore the clinical effects and application value of Antegrade-retrograde joint cavity urethral realignment in treatment of acute urethral injury.【Methods】The clinical data of 22 cases,who were treated with Antegrade-retrograde joint cavity urethral realignment between February 2010 to June 2014 in our hospital, were analyzed retrospectively.First,the bladder was punctured to establish the cystostomy channel,and the guidewire was indwelled in stump by an antegrade access for indexing,then the ureteroscope was inserted in urethral canal by a retrograde acess to look for the guidewire and indwell catheter by following it,and urethra continuity was recovered.【Results】Twenty-one cases out of 22 were rendezvoused successfully in stageⅠ,only 1 case was not successful because of long urethral injury and serious pelvic fracture,with only maked for cystostomy.He was treated by urethroplasty after three months.All patients were followed up for 6 to 24 months,and urethral stricture happened in 2 cases.The review results showed that the maximum flow rate was 12.5～24.8 ml/s with an average of 20.5 ml/s,residual urine volume was less than 20 ml.No incontinence,no urinary fistula,no erectile dysfunction was found.【Conclusion】Because of shorter operative time,minimally invasion,a high success rate of join forces,good clinical efficacy,less postoperative complications,Antegrade-retrograde joint cavity urethral realignment can be used as a first choice for treating urethral injury in emergency department.

urethral injury;urethral realignment;ureteroscope;cystostomy

1007-1989（2015）09-0991-04

R695

B

2014-12-10