刘金炜，杜炜杰，胡京辉，王鑫炎，方向明

（浙江省人民医院妇科，浙江杭州310014）

腹腔镜手术在儿童卵巢肿瘤治疗中的应用

刘金炜，杜炜杰，胡京辉，王鑫炎，方向明

（浙江省人民医院妇科，浙江杭州310014）

目的探讨腹腔镜手术在儿童卵巢肿瘤治疗中的效果及注意事项。方法回顾性分析2006年7月-2013年12月该院运用腹腔镜手术治疗的38例儿童卵巢肿瘤的临床资料。结果所有病例均在腹腔镜下完成，无1例中转开腹，无术中并发症发生。行卵巢肿瘤剥除术35例，其中5例为卵巢囊肿蒂扭转，经复位后卵巢血供良好。3例早期生殖细胞肿瘤最终行患侧卵巢输卵管切除。手术平均时间（35±15）min，术后12～24 h肛门恢复排气，术后恢复良好，平均住院时间（4±1）d。33例随访8个月～7年，患儿无生长发育异常。3例生殖细胞肿瘤患儿随访24～51个月，未发现肿瘤复发征象。结论腹腔镜手术治疗儿童卵巢肿瘤具有损伤小、术后恢复快及并发症少等优点。术前要注意患者的选择，术中注意气腹压力的控制，注意卵巢功能的保护及遵循无瘤原则。

卵巢肿瘤；腹腔镜手术；儿童

卵巢肿瘤可发生在女性的任何年龄段，儿童卵巢肿瘤较成人少见，病理类型以良性肿瘤为主，其中又以成熟性囊性畸胎瘤多见[1]，恶性卵巢肿瘤少见。传统的治疗方法为开腹手术，手术切口大，术后恢复慢，对患儿身心健康影响显著。随着腹腔镜技术的发展，运用腹腔镜微创手术治疗儿童卵巢肿瘤已成为可能[2-3]。2006年7月-2013年12月本院运用腹腔镜手术治疗儿童卵巢肿瘤38例，取得了比较满意的

临床疗效。现报道如下：

1 资料和方法

1.1 一般资料

本组38例患儿，年龄3～14岁，平均10.25岁，月经来潮16例（平均月经来潮12岁）。临床主要表现为腹部包块占65%（24/38），腹痛占50%（19/38），腹胀占18%（7/38），性早熟1例。所有病例术前均行经腹盆腔B超检查、生殖激素及肿瘤标记物等检测，7例行盆腔CT检查，5例行MRI检查。影像学检查均提示盆腔内占位性病变。肿瘤直径＜3 cm的7例，直径3～5 cm 19例，5 cm以上12例。5例癌胚抗原125（CA125）轻度升高，范围在37～55 IU/L。2例血清甲胎蛋白（alpha fetal protein，AFP）阳性（分别为45和130μg/L，正常值0～10μg/L），MRI提示卵巢来源恶性肿瘤可能性大。1例卵泡刺激素（follicle-stimulatinghormone，FSH）、黄体生成素（luteinizing hormone，LH）和雌二醇（estradiol，E2）升高。急诊手术4例，择期手术34例。晚期卵巢恶性肿瘤病例不纳入本组资料。

1.2 手术方法

麻醉方式采用气管插管静脉复合麻醉，手术体位采用改良水平膀胱截石位。消毒导尿铺巾后取水平位，于脐孔处于5 mm Trocar直接穿刺，充入二氧化碳气体维持一定压力（年幼者气腹压力维持在10 mmHg上下，对于年龄较大的患儿，身高体重接近成人者，二氧化碳气腹压12～14 mmHg）。置入5 mm腹腔镜。改体位为头低脚高位，腹腔镜监视下于左下腹穿刺置入10 mm Trocar，右下腹穿刺置入5 mm Trocar。全面探查盆腔情况，了解盆腔有无粘连、积液以及恶性转移性结节，了解肿瘤有无穿破，卵巢或附件有无扭转坏死等。根据探查情况决定手术方案：卵巢良性肿瘤行单纯卵巢肿瘤剥除者，予无损伤钳钳夹骨盆漏斗韧带，提起患侧卵巢，分离钳钳夹卵巢皮质，分离剪剪开卵巢皮质达肿瘤囊壁，沿囊壁钝性分离，剥除肿瘤。剥除的肿瘤暂时不取出，体积较小者放置于子宫直肠陷窝，体积较大者放置于右侧髂窝。先行卵巢创面妥善止血，用3-0可吸收线缝合卵巢组织。如卵巢已发生扭转，先行复位，观察卵巢血供恢复情况。如卵巢血运良好，则行肿瘤剔除，如确认卵巢已发生坏死，行患侧卵巢输卵管切除术。如良性肿瘤瘤体巨大，予穿刺针穿刺抽吸部分囊液后用圈套线套扎穿刺口后剥除囊肿。对于经术前多项检查考虑恶性可能性极大的卵巢肿瘤，根据无瘤原则，建议直接行患侧卵巢输卵管切除后送快速冰冻确认良恶性及病理类型。如术前检查及术中探查怀疑为恶性可能但不能确定者，手术方式采用置入标本袋，将卵巢放于标本袋内，行卵巢肿瘤剥除或活检（实性卵巢肿瘤）后送术中冰冻病理检查，手术过程中注意无瘤手术原则。切除的肿瘤或附件装入标本袋后经左下腹穿刺孔取出。手术结束后放出二氧化碳气体，撤出腹腔镜及操作器械，常规缝合切口。对于巨大的卵巢肿瘤，如术中怀疑恶性，则中转开腹继续手术。

2 结果

2.1 术中情况

所有病例术中生命体征平稳，血氧饱和度、二氧化碳分压及气道压力均在正常范围内波动。所有手术均获成功，均在腹腔镜下完成手术，无1例中转开腹。手术时间20～65 min，平均（35±15）min。行肿瘤剔除35例，其中右侧16例，左侧14例，双侧5例，无1例发生卵巢肿瘤破裂。卵巢肿瘤蒂扭转共5例（均为畸胎瘤），急诊手术4例。卵巢扭转度数90°～360°不等，经复位后卵巢血运良好，均行肿瘤剔除。3例Ia期生殖细胞恶性肿瘤，肿瘤直径5～10 cm。其中2例术前诊断为卵黄囊瘤患者（AFP阳性，影像学高度提示恶性肿瘤），直接行患侧附件切除，术中病理证实术前诊断。另1例为实性肿瘤，先行卵巢活检，术中冰冻考虑为无性细胞瘤，后行患侧附件切除。3例术中经腹腔镜全面探查未发现盆腹腔脏器转移证据，结合术前影像学资料及术中患儿家长意见，未行对侧卵巢剖探及全面分期手术。

2.2 术后恢复情况

患儿麻醉复苏后返回病房，5例术后切口疼痛，能忍受，未使用止痛药物；3例出现肋下或双肩部疼痛；1例出现皮下气肿，术后3 d逐渐消失。术后6 h拔除尿管，患儿自解小便。肛门排气时间为术后12～24 h。术后未出现感染和手术并发症，腹部伤口甲级愈合。术后平均住院时间（4±1）d。

2.3 术后病理及随访

本组38例中体腔上皮来源的良性肿瘤7例（浆液性囊腺瘤4例，黏液性囊腺瘤2例，混合性囊腺瘤1例），占18%；生殖细胞肿瘤26例（成熟性畸胎瘤23例，卵黄囊瘤2例，无性细胞瘤1例），占68%；瘤样病变3例，卵巢子宫内膜异位囊肿2例。2例卵黄

囊瘤术后2周开始行BEP方案（博来霉素+依托泊苷+顺铂）化疗，疗程分别为4和6个。33例随访8个月～7年，5例卵巢良性肿瘤患儿失随访。患儿身高体重智力发育及月经情况与同龄儿童相当，无生长发育异常。3例生殖细胞肿瘤患儿术后严格根据恶性肿瘤术后随访要求进行随访，2例卵黄囊瘤分别随访24和29个月，AFP分别在术后1及3个月下降至正常范围；无性细胞瘤患儿随访时间51个月。3例随访至今影像学检查未发现肿瘤复发证据，肿瘤标记物检查在正常范围。

3 讨论

3.1 儿童卵巢肿瘤发病特点

儿童卵巢肿瘤并不常见，却是该年龄段生殖器肿瘤中最常见者，其确切的发生率并不清楚[4]。病理类型以良性为主，其中又以良性畸胎瘤多见，占到50%以上，多单侧发病，右侧多见，恶性卵巢肿瘤少见，以早期生殖细胞恶性肿瘤为主[5-7]。本组38例患儿病理资料与国内外报道基本一致。儿童卵巢肿瘤可无症状，多因下腹部无痛性肿块或下腹痛、腹胀就诊，偶有恶心呕吐等胃肠道反应及性早熟的表现[8-9]。本组38例临床主要表现为腹部包块占65%（24/38），腹痛占50%（19/38），腹胀占18%（7/38），性早熟1例，也反映出上述儿童卵巢肿瘤的临床特点。在诊断方面，超声检查是发现儿童卵巢肿瘤的重要手段[10]，必要时可结合CT/MRI等其他影像学检查和肿瘤标记物、生殖激素等检测，有助于鉴别诊断。

3.2 腹腔镜在儿童卵巢肿瘤诊治中的优点

随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜手术已成为妇科良性肿瘤甚至早期妇科恶性肿瘤的常规手术方式，其优越性已被认可。腹腔镜技术也可以运用于儿童卵巢肿瘤治疗，与开腹手术相比，具有以下优点：①集诊断与治疗于一体，即可及早明确诊断，又可同时进行治疗，减少剖腹探查率及不必要的大切口；②切口小、美观、感染率低，更利于年幼患儿心理健康；③由于腹腔镜视野广，采用小切口即可全方位探查腹腔，明确病变情况，不受患儿体型、腹壁厚度等因素影响；④对盆腹腔、肠道干扰小，污染少，术后肠梗阻及盆腔组织粘连发生率低，肠功能恢复快；⑤术后进食、下床活动早，住院时间短痛苦少。

3.3 腹腔镜儿童卵巢肿瘤手术注意事项

在实施腹腔镜儿童卵巢肿瘤手术时，需注意以下几点：①严格把握手术适应证：腹腔镜主要适用于卵巢良性肿瘤。国内有学者提出经术前全面检查确认的早期卵巢恶性肿瘤，如肿瘤直径较小（＜10 cm），可完整取出标本者，也可行腹腔镜手术[11]。当然，不同年龄段患儿盆腹腔体积不一，瘤体的大小也是相对而言，同时各家医院腹腔镜设备条件等也存在差别，建议在实施具体手术时，结合多种因素进行考虑，而不是仅限于上述的肿瘤直径要求；②关于儿童腹腔镜手术时气腹压力的选择，多篇文献报道范围较大，跨度在8～15 mmHg[12-13]。考虑儿童年龄跨度大，身高体重差别大，腹腔镜手术时二氧化碳气腹压力应根据术中情况进行调节。笔者的经验是年幼的儿童腹壁组织较薄弱，二氧化碳气腹压力控制在10 mmHg上下，即可减少气腹对患儿的影响，又可保持一定的手术空间。对于年龄较大的患儿，身高体重接近成人者，可考虑适当提高二氧化碳气腹压（12～14 mmHg）从而获得更好地手术操作空间。但具体的气腹压力选择及对术后的影响有待进一步研究；③行卵巢肿瘤剥除术时，采用分离剪剪开卵巢皮质而尽量避免使用电外科技术以减少热传导对卵巢损伤。对于卵巢创面的止血，如无明显活动性出血，予细针细线缝合卵巢止血；如有明显的活动性出血，可先用双极电凝点状止血后再缝合卵巢。剩余的卵巢组织不做修剪，尽可能多的保留正常的卵巢组织，尽量减少对卵巢损伤；④剥除卵巢肿瘤时，尽可能的保持肿瘤的完整性，应避免囊液外渗。如剥除过程中发生肿瘤破裂，首要的是恢复体位，由头低脚高位改为水平位甚至头高位以减少囊液流向腹腔而造成的冲洗困难。同时盆腔应彻底冲洗，冲洗时注意冲洗液不可过多，做到边冲边吸，避免冲洗液过多超出盆腔流到上腹部。通过上述措施，从整体上减少囊液残留，以减少化学性腹膜炎的发生和肿瘤细胞的残留及种植播散。当然，最重要的是手术时仔细操作，从根本上避免卵巢肿瘤发生破裂。本组35例卵巢肿瘤剥除术未发生1例破裂，患者术后恢复良好，无腹膜炎发生，随访至今未发现复发患者；⑤剥除卵巢肿瘤后不急于取出标本，将标本放置合适的位置，对卵巢先行止血，可减少术中出血；⑥对于巨大的卵巢良性肿瘤，一般指直径＞15 cm，直接剥除困难大，可先用穿刺针穿刺抽吸部分囊液后予圈套线套扎穿刺口后再行剥离。不建议将囊液全部抽吸干净后再行剥离，这样会造成囊壁塌陷，失去张力从而造成剥离困难；⑦由于儿童的盆腔较浅，容积较小，肿瘤容易进入腹腔，活动度增大，加之儿童期卵巢固有韧带相对较

长，肿瘤活动度较大，畸胎瘤本身重量不均衡，也易于扭转[3]。儿童卵巢发育尚不完善，卵巢偏小，要保护好正常的卵巢组织。对于扭转时间不长者，应尽量复位，不可随意切除卵巢。本组卵巢扭转病例经过复位后均行肿瘤剥除，保留了卵巢，术后也未发生肺栓塞；⑧儿童卵巢恶性肿瘤预后较好，生存期长，有生育机会；上皮性恶性肿瘤极少见，主要以早期生殖细胞恶性肿瘤为主，且对化疗敏感。因此，对于早期的恶性卵巢肿瘤，手术方式建议以保留生育方式为主，具有高危因素的患儿应及时补充化疗[14-15]。

鉴于儿童卵巢肿瘤发病的特点，建议在对于有腹痛腹胀等症状的儿童或在儿童体检中常规行经腹盆腔B超检查以提高卵巢肿瘤检出率，减少发生卵巢功能受影响、卵巢扭转及恶变等情况的发生。根据国内外学者的相关研究，腹腔镜手术治疗儿童卵巢肿瘤是安全有效的，其切口小、恢复快等优点更易于患儿及家长所接受。因此，在严格把握适应证等情况下，腹腔镜手术治疗儿童卵巢肿瘤具有一定的临床应用价值。

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（吴静 编辑）

Clinical value of laparoscopic surgery for ovarian tumors in children

Jin-wei LIU,Wei-jie DU,Jing-hui HU,Xin-yan WANG,Xiang-ming FANG
(Department of Gynecology,Zhejiang Provincial People's Hospital,Hangzhou, Zhejiang 310014,P.R.China)

【Objective】To investigate the result and precautions of laparoscopic surgery for ovarian tumors in children.【Methods】Clinical data of our 38 children with ovarian tumors who underwent laparoscopic surgery from July 2006 to December 2013 were retrospectively analyzed.【Results】All operations were successfully performed with laparoscopy,no case received laparotomy.Thirty-five cases underwent ovarian cystectomy with 5cases of ovarian cyst torsion and 3 cases of germ cell malignancy underwent unilateral salpingo-oophorectomy.The average surgery time was(35±15)min,no surgical complications occurred,anus exhaust was recovered 12 to 24 h after surgery,all cases recovered,postoperative hospital stay was(4±1)d.Children grew and developed normally,no recurrence and associated complications were found in followed up of 8 months to 7 years in 33 cases.No recurrence were found in the follow-up of 24 months to 51 months in 3 cases of germ cell malignancy.【Conclusion】Laparoscopic surgery for ovarian tumors in children is a satisfactory procedure with the advantages of minimal invasion, faster recovery and fewer complication,it is safe and effective.We should pay attention to the selection of patients before surgery,and intraoperative pneumoperitoneum pressure control,protection of ovarian function and the principle of tumor-free technique.

ovarian tumor;laparoscopic surgery;children

1007-1989（2015）09-0974-04

R737.31

B

2015-03-17

杜炜杰，E-mail：dwj63@163.com