杨培新 朱雪妙

（广东省台山市人民医院耳鼻咽喉科，广东 台山 529200）

鼻内镜下切除鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤62例临床观察

杨培新 朱雪妙

（广东省台山市人民医院耳鼻咽喉科，广东 台山 529200）

目的探讨鼻内镜下治疗鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤的效果。方法对62例鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤单纯在鼻内镜下或联合其他手术路径手术治疗，创面用电刀烧灼处理，术后用抗生素3～4 d预防感染。结果62例术后随访1～3年，临床治愈53例，9例复发，经再次鼻内镜下手术治疗，治愈。结论鼻内镜下治疗鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤创伤小，疗效好，治愈率高。应成为治疗鼻腔鼻窦内翻性乳头瘤的首选方法。

鼻内镜；鼻腔鼻窦；内翻性乳头状瘤

鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤是比较多见的鼻腔及鼻窦良性肿瘤，多发生于中年男性，病因及发病机制尚不清楚，具有局部破坏性及潜在的恶变趋势，手术切除后易复发。近几年。随着鼻内镜的广泛应用，鼻内镜下切除鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤成为可能。2001年6月至2013年6月我院在气管内全麻下行内镜下手术治疗鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤62例，效果显著。报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料：62例患者中，女12例，男50例。年龄44～69岁，平均年龄50岁。病史半年到3年，均为单侧发病，左侧33例，右侧29例。临床主要症状表现为单侧的鼻塞、流涕48例，伴头痛及涕中带血、伴嗅觉减退11例。伴面部麻木感3例。入院常规鼻腔检查可见鼻腔肿物，呈淡红色或灰红色，表面菜花样改变，部分组织表面糜烂，质地较硬，触之易出血。所有病例术前均行血常规、生化、止血功能、胸片、心电图、鼻内镜、鼻窦增强CT或增强MRI检查，根据CT或MRI和鼻内镜结果判断肿瘤侵犯范围，其中肿瘤局限于鼻腔及鼻腔外侧壁35例，侵犯鼻腔外侧壁及上颌窦内壁、上颌窦后外侧壁19例，侵犯鼻腔、上颌窦、筛窦、额隐窝7例，侵犯鼻腔、上颌窦、筛窦、蝶窦1例。所有病例术前均在表面麻醉鼻内镜下行病理活检，病理结果均为内翻性乳头状瘤，未见恶性病变，其中2例细胞重度不典型增生，细胞生长活跃。

1.2 手术方法：所有病例均在气管内全麻下手术。35例侵犯鼻腔外侧壁及16例侵犯鼻腔、上颌窦内侧壁及后外侧壁、筛窦病例行单纯经鼻内镜下鼻腔肿物切除、筛窦开放、鼻腔外侧壁部分切除、上颌窦开窗及上颌窦内肿物切除手术。术中用肾上腺素收缩鼻腔黏膜，扩大鼻腔手术操作空间，从前向后，从下向上，逐渐暴露肿瘤根蒂，距基底约0.3～0.5 cm处用电刀切开黏膜，术中尽量暴露视野，如果肿瘤较大，可钳除部分肿瘤，尽量暴露肿瘤根部，明确肿瘤根部后，在鼻内镜直视下彻底切除鼻腔内肿物，开放筛窦，清除筛窦内病变组织及部分正常黏膜，切除受肿瘤侵犯的鼻腔外侧壁黏膜及骨质，尽量扩大上颌窦口，充分显示上颌窦内病变组织，在0°和70°内镜下彻底切除上颌窦内病变组织，可疑黏膜组织一并切除，切除部分中鼻甲。如果下鼻甲受侵犯，切除部分下鼻甲，尽量保留前端，防止鼻腔干燥。术腔用生理盐水反复冲洗，肾上腺素棉片压迫充分止血后，创面及其根部用电刀烧灼处理。术腔用医用膨胀海绵或凡士林纱布填塞48 h后取出。8例肿瘤侵犯上颌窦外侧壁或前壁行联合柯-陆氏路径行内翻性乳头状瘤切除，鼻内镜下切除鼻腔及筛窦内病变组织，开放上颌窦开口，咬除上颌窦前壁骨质，在多角度内镜下刮除窦腔病变黏膜，术腔用带吸管电凝烧灼，窦腔用胶原蛋白海绵填塞，鼻腔医用膨胀海绵填塞，48 h后逐渐取出海绵。3例行鼻侧切开，在多角度内镜辅助下充分暴露肿瘤及肿瘤侵犯组织，彻底切除病变组织，开放筛窦及蝶窦，扩大上颌窦内侧壁，可疑黏膜组织也一起切除，手术创面用电刀及弯头带吸引电凝烧灼处理2～3次。术后静脉用抗生素3～4 d，预防感染，并服用黏液促排剂切诺或吉诺通，为术后预防分泌物过多，口服抗过敏药。2 d后逐渐取出鼻腔填塞物后行用生理盐水鼻腔冲洗，每天2次。术后1周后用雷诺考特或辅舒良喷鼻，每天2次。术后所有组织送病理检查，均为内翻性乳头状瘤，无恶变，其中4例细胞重度不典型增生，细胞生长活跃，建议临床随访。出院后定期行鼻内镜复查及清理术腔。半年内每月复查1次鼻内镜，半年后每3个月复查1次。术后术腔出现菜花样肿物，及时行病例活检。

2 结 果

随访1～3年，53例治愈，9例半年后复发，复发率14.5%（9/62）。复发病例再次全麻下行鼻内镜下手术治疗，随访1年，未见复发。

3 讨 论

鼻腔及鼻窦内翻性乳头状瘤是比较多见的鼻腔及鼻窦良性肿瘤，多发生于中年男性。目前发病病因至今不清，近年研究发现与人类乳头状病毒感染有密切关系，也有人认为与炎症刺激和上皮化生有关。临床表现为：单侧的鼻塞、鼻腔肿物、流涕、血涕、伴头痛、流鼻血，嗅觉减退、面部麻木感等，随肿瘤累及部位不同，可有其他相应症状。病理上分硬型和软型。硬型外观与皮疣相似，上皮向体表增生，主要由鳞状上皮组成。软型病理特点为：表皮上皮过度增生，向基质内呈乳头状增生，可表现为鳞状上皮、移行上皮及纤毛柱状上皮同时存在。上皮向内翻转，形成实体性细胞巢或细胞团块。但基底膜完整，瘤细胞的异型性并不严重[1]。

鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤治疗以手术为主。手术中是否彻底切除与其复发密切相关。手术方法及手术路径的选择非常重要。传统手术采用鼻侧切开或柯-陆氏径路行上颌窦根治术，但手术创伤大，面部有瘢痕，影响美容，且复发率较高。近几年，随着鼻内镜的广泛应用及高分辨CT、MRI等影像学的应用，在鼻内镜下手术成为重要手术方法。术前行增强CT或MRI检查，可判断肿瘤侵犯范围，选择正确手术路径。肿瘤侵犯上颌窦外侧壁或额窦或蝶窦者如果单纯鼻内镜下手术可能不能彻底切除肿瘤，应联合鼻侧切开或柯-陆氏径路手术，在鼻内镜辅助下彻底切除肿瘤，开放筛窦或/和蝶窦，将筛窦及蝶窦内残余黏膜及创面周围组织用电刀彻底烧灼2～3次。对于局限鼻腔外侧壁和中鼻道的肿瘤可以突入上颌窦，但其窦内黏膜特别是上颌窦外侧壁、前壁、下壁较少受累，可以用鼻内镜行鼻腔微创手术，彻底切除肿瘤，复发率低[2]。

鼻内镜下手术具有视野前清楚、分辨率高等优点。鼻内镜下能够准确地判断鼻腔、鼻窦内肿瘤的范围，能辨别鼻腔鼻窦正常的黏膜和结构。手术中在彻底切除肿瘤的同时，能最大限度地保护鼻腔鼻窦正常的黏膜和结构，从而减少术中出血，术后鼻腔粘连、鼻腔干燥、流泪、伤口麻木、脑脊液鼻漏、颅内损伤、眶内损伤等并发症少，不遗留面部瘢痕。鼻侧切开或柯-陆氏径路不易清理干净的额窦后壁、前壁及蝶窦、额隐窝等部位的病变，在多角度鼻内镜下亦可能清晰判定，并直视下清除病变组织。这是传统鼻外入路手术无可比拟的。鼻内镜手术治疗肿瘤侵犯鼻腔外侧壁、上颌窦内侧壁、筛窦、额隐窝等部位鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤的复发率少于传统的鼻外入路，且鼻内镜手术具有出血少、住院时间短、创伤小、面部无瘢痕等优点，对侵犯上述部位的鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤的治疗应优先考虑单纯鼻内镜下手术。

我们认为手术方法选择如下：①单纯鼻内镜下手术治疗鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤：主要适用于肿瘤侵犯鼻腔外侧壁、上颌窦内侧壁、上颌窦后外侧壁、筛窦、额隐窝等部位的患者。②鼻内镜下鼻内外联合入路手术：适用于侵犯上颌窦前壁、前下壁、齿槽突或广泛侵犯上颌窦各壁、筛窦外侧壁及眶内组织、蝶窦的鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤患者。优点是可以避免盲区，彻底切除微小病灶。 利用鼻内镜高分辨率、多视角的优势，切除额隐窝、眶纸板、颅底和蝶窦等细微处的病变，为彻底切除肿瘤提供了可能。③我们在肿瘤边缘约0.3～0.5 cm处用电凝切开肿瘤与正常黏膜，这样可避免术中出血后影响边界的判断，将肿物切除后，创面充分止血后，将创面及切缘用电刀彻底烧灼2～3次，以便杀灭可能残留肿瘤细胞。④术中尽量保留正常黏膜及鼻腔正常结构，以减少术中、术后并发症。⑤术前常规行鼻窦增强CT检查，了解肿物侵犯范围，选择合适的手术路径。⑥年龄30岁以上，单侧鼻腔肿物患者，术前常规行病理活检。⑦术后将全部病理组织送病检，防止漏诊，特别是肿瘤内部分组织已恶变。⑧术后定期随访，半年内每月复查1次鼻内镜，半年后每3个月复查1次。早期发现复发者，尽早再次手术，手术成功率高。⑨如果术后出现迅速复发、反复鼻出血、头面部疼痛等情况，应考虑恶变可能。⑩40岁以上患者，尤其男性，单侧鼻腔肿物，术前病理为息肉，但术中发现肿物组织脆，易出血，术中及时行快速病理检查，术后标本分类送病理，减少漏诊及误诊。

总之，鼻内镜下手术治疗鼻腔、鼻窦内翻性乳头状瘤具有视野清楚，手术切除彻底，复发率低，手术创伤小，术后并发症少等优点。在鼻内镜下或联合其他手术径路应成为治疗鼻腔、鼻窦内翻性乳头状瘤的首选方法。

[1]黄选兆,汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学[M].北京:人民卫生出版社, 1998:269.

[2]王得辉.鼻内翻性乳头状瘤的鼻内镜手术[J].中国医学文摘 耳鼻咽喉科学,2006,2(3):148-150.

R739.62

B

1671-8194（2015）04-0094-02