于 健荣 阳

（1 辽宁省鞍山市第三人民医院骨科，辽宁 鞍山 114031；2 中国医科大学辽阳中心医院放射科，辽宁 辽阳 111000）

解剖型接骨板内固定治疗股骨粗隆间骨折的临床研究应用

于 健1荣 阳2

（1 辽宁省鞍山市第三人民医院骨科，辽宁 鞍山 114031；2 中国医科大学辽阳中心医院放射科，辽宁 辽阳 111000）

目的研究分析应用解剖型接骨板内固定治疗股骨粗隆间骨折的临床疗效。方法对72例股骨粗隆间骨折（A1 34例，A2 26例，A3 12例）采用解剖型接骨板治疗。结果经2～12个月，平均6个月的随诊，疗效满意。结论临床研究表明，解剖型接骨板治疗股骨粗隆间骨折，尤其是粉碎性骨折，固定稳固，疗效好。强调术前准确复位和术后下肢静脉血栓的预防、下肢髋膝踝关节的早期被动活动的重要性，值得在临床上推广应用。

解剖型接骨板；内固定；股骨粗隆间骨折；疗效分析

股骨粗隆间骨折随着内固定技术及围手术期治疗技术的提高，更多的学者主张手术治疗[1-3]。本院采用解剖型接骨板对无手术禁忌证的患者，行积极的内固定治疗，结合术后功能训练，取得良好的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组患者72例，男44例，女28例。发病部位：左侧40例，右侧32例，年龄55～85岁，平均为61.5岁，按AO长管状骨折的分类方法A1型（骨折线从粗隆到远端内侧皮质，内侧皮质只在一处断裂）30例，A2型（骨折方向平行粗隆间线，内侧皮质有两侧断裂）26例，A3型（粗隆间或大粗隆下的横形或反斜形骨折）16例。合并糖尿病30例，高血压34例，同时有糖尿病和高血压病者22例，有脑血管病史的14例。

1.2 术前处理：行常规术前检查，排除严重的心肺及脑部疾患，与麻醉科协商，确定手术的可行性，手术争取在伤后24 h内完成。术前使用下肢静脉循环泵治疗，消除肢体水肿，预防静脉血栓，减轻患者疼痛。术前30 min静脉给予抗生素。采用硬膜外麻醉或气管插管吸入全麻，患者仰卧于牵引术，尽量在C型机监视下行闭合牵引复位，复位后在患肢粗隆下加垫，调整股骨颈前倾角为水平位，拍照正侧位像确定复位完好及股骨颈位置后开始内固定手术。

1.3 手术方法：先复位，复位以后将患髋粗隆下垫起，使股骨颈位于水平位。取患侧大粗隆上2～10 cm侧方直切口，切开阔筋膜及股外侧肌膜，暴露大粗隆下10 cm长股骨的外侧骨面，将合适的解剖型接骨板置于其外侧中部，若角度不合适可折弯。在解剖型接骨板的钉孔内或外，根据股骨粗隆骨折情况和股骨颈长度，打入松质骨螺钉，再根据股骨干的横径，分别打入皮质骨加压螺钉。对于小转子大块纵裂骨折者，钢板上方钉孔打入松质骨加压螺钉，或添加钢丝捆绑固定，手术间35～50 min，平均35 min，术中出血50～100 mL。

1.4 围手术期治疗及功能锻炼：术后前3 d行下静脉循环泵治疗，术后第2天嘱患者坐起，护士每2 h进行拍背护理，术后第4天起使用下肢被动功能训练器（CPM）行髋、膝、踝三关节的被动活动，对AO分型中Al的稳定型骨折，无严重骨质疏松者，术后1周开始进行床上肌力训练，2周床边坐起、站及借助习步架行走练习；对于A2型，内固定后稳定者与上述训练同步，A3型患者和A2型骨折复杂及所有骨质疏松严重的患者，一般在2周后开始床上肌肉及关节功能训练，4周后床边活动和离床边站立，8周后根据X线片骨折愈合情况，有骨痂形成及内侧骨折线模糊者行离床站立及靠习步架行走练习[4-6]。

2 结 果

本组72例患者，随访2～12个月，平均6个月。出院时，CPM被动活动达能65°，膝90°者54例，占81%，2个月复诊时，无痛站立58例，占87%，无痛平地行走52例，78%。其中独立行走42例，靠支具行走10例。X线平片所见，52例内固定及骨折位置与手术复位时间相同，骨折断端无移位，钉板无滑动；12例骨质疏松较重的患者，骨折断端有轻度嵌插，但患者无明显疼痛，断端相对稳定，现72例患者均生存。

3 讨 论

3.1 解剖型接骨板手术适应证：粗隆间骨折多发生在老年人，以往的保守疗法，2～3个月的卧床牵引治疗虽然在部分病例中能达到愈合目的，但长期卧床带来的肺部、泌尿道感染及褥疮等严重威胁患者生命，固定不确实造成骨折端移动所致的疼痛，也是导致老年人心脑血管疾病发作及加重的重要诱因。因此，有报告粗隆间骨折的病死率，非手术治疗比手术治疗高5倍[7-9]。从这个意义上考虑，粗隆间骨折在无严重的心脑疾病的情况下，均应积极手术治疗，尽早使患者离床活动，减少并发症，恢复肢体功能，提高生活质量。解剖型接骨板可以适应大多数粗隆间骨折及粗隆下骨折和粉碎性骨折，对于Al型粗隆间骨折是最佳方案。这些病例中，34例A1型的患者均解剖复位，术后2周内下地行走练习，术后2个月内恢复髋关节生理活动。对A2、A3型及粗隆上有骨折块者骨折，根据需要加用钢丝及多枚松质骨或皮质骨螺钉辅助固定。

3.2 手术操作特点及与DHS手术的比较：解剖型接骨板手术和DHS手术应尽量在C臂机监视下进行，术前复位是手术关键。若无C臂机，股骨粗隆间骨折更适合解剖型接骨板手术，因固定粗隆间骨折块可用多枚松质骨螺钉或加用皮质骨螺钉，并不要求螺钉穿入致骨头皮质下或位于股骨颈中轴线上，故不会有担心像DHS手术的螺钉位置不佳或穿出股骨头皮质等不良后果之虞。游伟[10-14]等曾就DHS手术的螺钉在股骨中的位置进行过探讨，认为置入的螺钉需在侧位位于股骨颈的中轴线上，故需C臂机术中定位。由于解剖型接骨板器械为配套装置，使其成为定位准确，操作简单的手术。解剖型接骨板内固定手术要求显露的手术野小，术中没必要对股骨前后及粗隆以上行过多的分离，在术前定位良好的前提下，术中只显露粗隆及下方的股骨外侧即可，术中出血少，切口感染率在术中为0。对粗隆间骨折可以作为优先考虑的手术方法。

3.3 术后康复：术后功能训练是提高手术疗效的必要手段，解剖型接骨板内固定手术治疗粗隆间骨折的目的在于使患者早期下床活动，坚强的内固定的基础上，下肢的肌肉训练和髋膝踝的关节锻炼是功能恢复的重要环节，关于术后训练开展的时间及采用的方法报告不一。王福权等的方法是，术后次日坐起，1周后在床边行膝关节屈伸训练，2周后扶拐下地，3～4周扶拐负重行走[15-19]。针对此种骨折的特点，我们制定了完整的围手术期康复训练计划，前期以消除下肢水肿为主，应用下肢循环泵治疗，继之，使用CPM训练，使患者在无痛、不负重的条件下达到髋膝踝的生理活动度，然后再根据骨折类型决定下地后负重时间。本组病例的随访结果证明，手术及术后的治疗是有效的，也是患者能够接受的。

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