赵庆伟 徐淑云 刘 靖 高 岩 朱利微 李大艳

（齐齐哈尔医学院附属第五医院 大庆龙南医院营养科，黑龙江 大庆 163000）

基于营养支持的急性胰腺炎治疗进展

赵庆伟 徐淑云 刘 靖 高 岩 朱利微 李大艳

（齐齐哈尔医学院附属第五医院 大庆龙南医院营养科，黑龙江 大庆 163000）

本文主要是讨论了基于营养支持的急性胰腺炎治疗进展探讨，首先对营养支持在急性胰腺炎治疗中的地位进行分析，然后分别讨论了PN治疗作用、输注方式、营养成分以及并发症等，对于EN的讨论主要是通过与PN进行对比，探讨治疗的时机、途径、护理及注意事项等，以此来完善营养支持在急性胰腺炎治疗中的理论依据。

营养支持；营养液；急性胰腺炎

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）属于外科发病较多的急腹症，通常伴随着很多并发症，可能因轻微自限性疾病的快速发展而演变为致命性疾病。对于AP的治疗，合理营养支持是一种很重要的方法，营养支持又可以分为肠外营养（PN）和肠内营养（EN）。PN治疗自从1974年提出来对AP能获得良好疗效后而得到广泛的推广，同时该方法的长期治疗也会导致一些问题，这就使得EN治疗受到了越来越多的重视。

AP为自身消耗性疾病，患者在代谢方面出现明显紊乱，机体为应激状态，相对于基础值，出现超过80%的蛋白质代谢和超过50%的能量消耗，会出现负氮平衡以及低蛋白血症，发生较为严重的消化吸收功能障碍，伴随着免疫抑制、器官功能受损以及营养不良等各种症状。AP时会增加糖异生，出现葡萄糖利用障碍，增加了脂肪的氧化和分解而形成高脂血症，体质量下降。四分之一的患者会出现微量元素和维生素的缺乏。在AP的治疗中，营养状态是一个很重要的因素，影响到了患者对于手术和麻醉的忍耐性，以及术后康复时间的长短。从自然病程上看，营养支持的影响并不大，但是对于患者额免疫功能却有着至关重要的作用，它能对器官功能进行维护，对组织进行修复，对内环境稳态失衡进行纠正，以及提供蛋白质合成底物等。

1 PN治疗探讨

通过营养治疗AP时，首先需要降低胰液的分泌，避免炎症恶化，保证胰腺能充分休息。相对于EN，PN有着更小的胰腺刺激性，营养支持治疗的标准疗法是全肠外营养治疗。PN主要是作用在器官、细胞以及组织的代谢维持，调节机体免疫功能，减少分泌消化液来加速患者的恢复速度。对于AP治疗，PN的作用主要表现在以下几个方面：如果出现严重疾病或胃肠功能衰竭时，PN可维持机体营养，加大蛋白质合成，减少高代谢反应，改善负氮平衡以及加强机体的抵抗力；同时，PN还能对AP恶化起到有效的阻断作用，抑制胰腺外分泌，对胰腺的组织和功能都有着很好的保护作用，降低了术后并发症以及感染的发生率。

肠外营养液液的输注是通过中心静脉或者外周静脉采取全营养混合液（TNA）形式进行。营养液主要包含维生素、氨基酸、脂肪乳、葡萄糖以及微量元素等成分，其配方为高氮量和低热量。在相关研究中显示，葡萄糖输入到静脉会使得血浆渗透压增加和容积的牵拉作用加大，从而对胰腺分泌起到抑制作用，但会产生二氧化氮而使得代谢紊乱情况加重，因此，应合理控制葡萄糖的摄入量。在进行PN治疗时需要注意相关问题：其一，对于急性期患者应降低葡糖糖用量和加大脂肪乳用量，同时可辅助外源性胰岛素，以此来对抗患者胰岛素拮抗以及糖耐量下降的问题；其二，应在营养液中配备较高的氮含量以弥补患者因氮流失而出现的负氮平衡，也并不是越高越好；其三，对于热量的补充应以Harris-Benedice公式计算，不要补充过量；其四，在进行PN治疗过程中，应通过白蛋白来缓解组织水肿，加速伤口愈合并改善脏器功能。

PN治疗的并发症主要有气胸、血栓、导管的脱位、阻塞和感染等，过量的外源性胰岛素使用会导致低血糖，葡萄糖过快的输入速度和机体糖利用率的降低都会导致高血糖，严重时会出现高渗性非酮性昏迷，更有甚至危及生命。对于高血糖患者，营养液中可添加胰岛素，对血糖水平进行监控，情况严重时应立即停止营养液的使用。PN的长期治疗会因葡萄糖的超负荷而损害肝功能，主要表现在肝纤维化、形成胆结石、胆汁淤积以及肝衰竭等。

2 EN治疗探讨

过去一直认为EN治疗会使得胰腺分泌负担加重而导致病情加重和症状复发，但是随着近期临床营养支持的发展，使得相关概念出现了转变。EN治疗能提供患者所需的蛋白质和能量，同时还可通过特殊营养物质的添加，如免疫型和代谢型肠内营养液都能调控患者的代谢和免疫功能。

对于PN治疗，能对胰腺分泌进行抑制，但是如果时间过长则会破坏肠黏膜的结构和功能，肠道菌群失调，内毒素血症会出现加重，这就对机体造成了又一次的伤害。相关研究显示，随着PN治疗时间的增加，内毒素和肠道细菌移位的发生率会越来越高。EN治疗符合生理途径，通过营养物质的补给来保证肠道免疫功能，使胃肠运动功能恢复加速，减少了长远性感染的发生概率，在空肠远端进行营养管的放置可避免刺激胰腺。EN治疗有着并发症少、操作简单、安全以及低廉的费用等特点，但是并不意味这所有的EN治疗效果都好过PN治疗。在AP患者没有出现昏迷、休克、腹腔内急性感染、肠梗阻以及肠胃出血的情况下可首选EN，但是对于个体化的差异性也要注意相关原则，对于麻痹性肠梗阻患者在可建立小肠营养通路的情况下也可以实施EN。

在选择EN治疗开始时机问题上，学术界存在争议性观点。如果是在AP早期，过早的EN会加速胰腺分泌，加剧炎性反应而使得病情恶化，病程加长而不利于AP治疗。有学者提出阶段性营养支持的概念，将治疗分为4个阶段：第1阶段是术后3～5 d的PN支持，第2阶段是术后2周左右的PN+EN支持，第3阶段是在第2阶段实施1周无不良反应后进行EN支持，第4阶段为口服饮食阶段。这样的治疗方式使得肠黏膜保持完整，加强免疫力且降低了并发症的发生率，疗效明显。但是超过1周的PN治疗会减退肠黏膜的屏障功能，出现诱发肠源性感染，所有又有学者提出了早期肠内营养的概念，即在未出现肛门排气或肠鸣音正常的情况下进行EN。

EN途径常用途径包括经鼻胃管、皮内镜下胃造瘘置管、空肠造瘘以及鼻空肠管，由于前二者会刺激胰腺分泌和较高的并发症发生率，使用范围较小。在手术空肠造瘘时，短期EN通常采用空肠穿刺造口术，而长期EN则可采用Witzel法。在采取EN治疗前应先进行温盐水的给予来对肠道适应容量进行改变，确认胃肠功能恢复，营养管置于空肠，肠管不发生扭转。治疗过程中给予营养液应遵从从少到多，浓度从低到高，滴速从慢到快的原则，温度则保证在36°～41°C，并对AP症状进行观察。

营养液的配方应保证易于消化吸收，较少的残渣和较好的稳定性，且需保证营养物质齐全。根据成分分为要素、半要素、非要素和特殊类饮食，优先选用要素饮食。在进行EN治疗时，优质的护理对患者的康复也会起到积极作用。在治疗过程中存在一定的误区，如出现腹泻就马上停止治疗，其实腹泻为EN最为常见的并发症，其出现可能与吸收不良、蛋低蛋白血症、肠黏膜萎缩以及肠道感染相关，为自限性，不一定全是因PN引起，这就需要对原因进行查明再制定对应措施后。

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