伴EGFR-T790M突变非小细胞肺癌的治疗新进展

王星星邵铭心孙宏伟郭晔马克威

(吉林大学第一医院肿瘤中心，吉林长春130021)

关键词〔〕EGFR；T790M突变；耐药；治疗

中图分类号〔〕R73〔

通讯作者：马克威(1986-)，男，教授，硕士生导师，主要研究肿瘤细胞信号传导通路的调控。

第一作者：王星星(1989-)，女，在读硕士，主要研究肺癌细胞信号传导通路的调控。

非小细胞肺癌(NSCLC)约占肺癌的85%〔1，2〕，且大部分患者就诊时已是局部晚期或已发生远处转移。以铂类药物为基础的标准一线治疗方案的反应率(RR)仅为30%，中位总生存期(OS)为12个月。近年来，靶向治疗已成为研究的热点〔3〕。在使用表皮生长因子受体(EGFR)酪氨酸激酶抑制剂(TKIs)治疗后，几乎所有患者都会出现耐药而导致疾病进展，因此耐药机制的研究及耐药后治疗方案的选择已成为目前亟待解决的难题。EGFR-T790M突变引起的耐药在所有耐药患者中约占50%～83%〔4～8〕，本文就EGFR-T790M的耐药机制及治疗新进展作一综述。

1EGFR-T790M耐药机制

目前发现的EGFR-TKIs耐药机制主要是T790M突变、MET基因扩增、PIK3CA突变、KRAS突变。2005年日本学者首次报道了EGFR 20号外显子790位突变〔9〕，据报道T790M突变约占EGFR-TKIs获得性耐药的50%〔4～8，10〕。而EGFR-T790M二次突变造成TKIs药物耐药的原因还未完全明确。既往研究显示T790M突变位于ATP激酶域的连接口袋处，此位置是EGFR与厄洛替尼和吉非替尼结合的关键位置，T790M突变使该位点的苏氨酸被甲硫氨酸取代，而引入一条更大的氨基酸侧链，构成空间位阻，影响了酪氨酸激酶与吉非替尼之间氢键的形成，导致吉非替尼无法与酪氨酸激酶相结合，这可能是耐药的原因之一〔11〕。另有研究认为ATP结合力增加是T790M导致耐药的重要原因，T790M突变通过增加EGFR和ATP的结合力，相对减弱了EGFR与EGFR-TKIs的结合力，从而产生耐药〔12〕。但在EGFR-TKIs耐药的患者中，EGFR-T790M突变患者比其他原因引起耐药的患者有相对更好的预后，病程发展较慢，进展后生存期更长，且未受累器官更不易发生转移〔13〕。对于接受化疗的EGFR突变阳性的肺癌患者，存在EGFR-T790M突变的患者可以获得更长的无进展生存期(PFS)。

2EGFR-T790M突变的治疗进展

2.1化疗既往研究报道，对于非小细胞肺癌患者应用含铂双药作为标准一线治疗方案，反应率为30%，中位总生存期为12个月〔3〕。因化疗的临床有效率不尽人意，且其不良反应较多，靶向治疗逐渐成为人们关注的热点。也成为更多患者的治疗首选方案。这也促进了针对T790M突变患者的靶向药物的研究进展。

2.2二代和三代EGFR-TKIs的研制表皮生长因子受体是一种细胞膜表面的糖蛋白受体，属受体酪氨酸激酶家族，是原癌基因c-erb-1的表达产物〔14～16〕。 目前作用于表皮生长因子酪氨酸激酶的靶向药物已经发展到第二代及第三代激酶抑制剂。第一代激酶抑制剂如吉非替尼与厄洛替尼，为可逆性的EGFR-TKIs。第二代激酶抑制剂如阿法替尼和Dacomitinib是不可逆的EGFR-TKIs，可作用于多个靶点，与第一代激酶抑制剂相比，其耐药发生的可能性较小。与可逆性EGFR-TKIs相比，不可逆性EGFR-TKIs表现出与酪氨酸激酶ATP结合位点更高的亲和力，且可以抑制ErbB家族其他的激酶活性，这就会对EGFR所介导的信号通路的抑制作用更加完全，这也就保证了更确切的临床疗效。现已有研究报道第二代激酶抑制剂对T790M突变所引起的耐药患者有较好的临床疗效，这有待于更多地临床试验证实。

阿法替尼是一种口服的、不可逆的第二代激酶抑制剂，可以抑制EGFR(ErbB1)、HER-2(ErbB2)、ErbB4所介导的信号传导及ErbB3的转录，从而抑制ErbB家族相关的二聚体，发挥其抗肿瘤疗效〔17，18〕。在体外和体内临床试验中，对于EFGR L858R突变和HER2 YVMA突变，阿法替尼显示了与吉非替尼和拉法替尼相似的治疗潜力，且对于双重突变(L858R/T790M)有更高的活性。LUX-LUNG试验是对阿法替尼进行的一系列研究。在LUX-LUNG 1中，研究者比较了化疗进展后接受厄洛替尼/吉非替尼治疗的患者服用阿法替尼或安慰剂后的PFS，结果显示阿法替尼组比安慰剂组的PFS显著延长〔19〕。LUX-LUNG 2是观察化疗失败后复发或未接受过化疗的患者服用阿法替尼的疗效，其结果中位生存期为12个月，总体应答率(ORR)为62%，疾病控制率(DCR)为92%〔20〕。LUX-LUNG 3和LUX-LUNG 6都是研究一线EGFR靶向TKI治疗与最佳一流化疗方案进行比较，结果显示阿法替尼组的PFS及OS明显延长。目前已有研究报道阿法替尼对应用第一代EGFR-TKIs治疗后发生耐药的患者有较好的临床疗效。

Dacomitinib是针对野生型EGFR、HER2和ErbB4不可逆的第二代激酶抑制剂。已经有试验结果显示，它对于EGFR敏感型突变、EGFR T790M突变、野生型EGFR及HER2突变有作用〔21〕。有临床研究显示，与厄洛替尼相比，Dacomitinib有更好的临床疗效，74%伴EGFR突变阳性的晚期肺腺癌患者应用Dacomitinib可以获得PR，且中位无进展生存期为17个月〔22〕。A1050是一项Ⅲ期临床试验，主要观察EGFR突变阳性的NSCLC患者选择Dacomitinib或吉非替尼作为一线治疗方案的疗效，其研究结果预计将在2015年发布〔23〕。

许多三代靶向作用于ErbB的激酶抑制剂还在研究中，如AZD9291和CO-1686。AZD9291是一种不可逆的选择性激酶抑制剂，它作用于EGFR突变，包括EGFR-T790M突变。已有临床前研究证实AZD9291存在EGFR突变，包括EGFR-T790M突变的细胞系。也有体内试验证明，AZD9291对多种EGFR突变(包括EGFR-T790M突变)阳性的肿瘤模型有明显的抑制作用〔24〕。关于CO-1686的一项Ⅰ期临床试验结果显示，对于EGFR-T790M突变阳性的NSCLC患者，临床有效率可达67%〔25〕。

2.3靶向作用于其他位点的激酶抑制剂热休克蛋白90(HSP)参与调节多种肿瘤相关的信号转导通路如EGFR、c-Met、ErbB2、Raf1 和 Akt等介导的信号传导通路〔26～29〕。有研究证实GA可抑制HSP90而对伴EGFR-T790M突变的NSCLC有较强的抑制作用〔27～31〕，但因其副作用较大未被应用于临床〔32，33〕。WK88-1是基于GA的缺点而研发的新型HSP90抑制剂。有研究显示，WK88-1能显著诱导H1975细胞系(EGFR-T790M突变的NSCLC细胞系)的早期凋亡，且体外动物实验也提示在对H1975细胞系有较强的抑制作用〔34〕。WK88-1很有可能成为一个可以克服EGFR-T790M突变所致耐药的HSP90抑制剂。

木犀草素是一种类黄酮类物质，广泛存在于各种蔬菜和水果中。是另一种HSP90抑制剂，主要通过抑制表皮生长因子受体及ErbB2蛋白质的表达水平来发挥抗肿瘤活性〔35〕。在体外细胞试验及小鼠试验中，木犀草素显示了对H1975细胞系较强的抑制作用，且对正常细胞影响较小〔36〕。因此，木犀草素也是治疗伴EGFR-T790M突变的NSCLC很有潜力的药物。

2.4两药联合的治疗方案阿法替尼联合西妥昔单抗：阿法替尼是第二代EGFR-TKIs，前文已详细介绍，西妥昔单抗是一种对EGFR的单克隆抗体，表皮生长因子受体和西妥昔单抗的亲和力比表皮生长因子高5～10倍，因此西妥昔单抗可以阻断表皮生长因子刺激细胞生长的功能。西妥昔单抗还能刺激表皮生长因子受体的内在化作用，因此可能导致表皮生长因子受体的负向调控而更加抑制细胞生长。西妥昔单抗也可以引发抗体依赖型细胞媒介毒性作用，使免疫细胞攻击具有表皮生长因子受体的肿瘤细胞，协助清除肿瘤。有一项Ⅰ期临床试验证明，两药联合可以使应用埃克替尼或吉非替尼治疗后产生耐药的NSCLC(包括T790M突变)显著获益。研究显示两药联应用于耐药患者，PFS可达4.7个月，且不良反应较少〔37〕。

BIBW2992联合ARQ 197：BIBW2992是不可逆EGFR-TKIs，前文已经简单介绍，ARQ 197是一种MET激酶抑制剂。体外细胞试验证实BIBW2992联合ARQ 197应用于H1975细胞系，其细胞凋亡率可达到68.4%，与单独应用BIBW2992(细胞凋亡率为31.2%)或ARQ 197(细胞凋亡率为24.1%)的细胞凋亡率相比，两药联合的细胞凋亡率明显增加〔38〕。其作用机制主要是通过减弱PI3K/AKT 和MEK/ERK所介导信号传导通路的活性而达到的〔39〕。EGFR-TKIs联合MET抑制剂也有望成为伴EGFR-T790M突变NSCLC耐药NSCLC患者的新选择。

EF7820联合厄洛替尼：EF7820是一种血管生成抑制剂，主要通过抑制整合素2的表达来发挥作用，目前仍处于临床试验阶段。厄洛替尼是第一代EGFR-TKIs。通过体外细胞试验发现两药联合可明显减少H1975转染动物模型的肿瘤血管的密度并增加肿瘤细胞的凋亡率。有研究显示这两种药物联合作用于人类脐静脉内皮细胞，可以增强其内在及外在的细胞凋亡通路〔40〕。这种联合模式有望克服T790M突变所致的耐药现象，其机制主要是两药联合后，厄洛替尼增强了E7820的抗血管活性。

3结语

在肺癌的治疗中化疗已经达到“平台”，靶向治疗作为一项极具潜力的方法已把肿瘤治疗推向一个前所未有的新阶段。近年来，可逆性EGFR-TKIs在NSCLC中的应用因为获得性耐药的产生而受到限制，其中约半数患者T790M突变而产生耐药。目前克服NSCLC治疗中所产生的耐药现象已成为迫待解决的问题。新型抑制剂及一些两药联合方案仍需进行理论及临床试验。发现的耐药相关分子和信号通路，深入研究靶向药物的耐药机制有助于更好地指导临床用药，并为合理设计新的靶向药物有效治疗NSCLC提供理论依据。希望耐药机制可以更清晰地呈现在人们面前，耐药难题可以早日被解决。

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〔2013-07-19修回〕

(编辑李相军)