徐景锋

（吉林省前郭县县医院神经外科，吉林 松原 138000）

随着现在医疗技术的快速发展，外科手术的水平越来越高，但是伴随而来的术后的各种操作和入侵也越来越多。在众多科室中，神经外科的术后高风险科室[1]。神经外科手术后感染主要包括感染，外源性脑脓肿，通常非常严重，预后不良。由于许多抗菌药物不能通过血脑屏障，在脑脊液中浓度达不到有效治疗，治疗困难。

1 神经外科术后感染的主要病源

1.1 神经外科手术后感染。主要分为3种情况：第一，分类和感染的发生的概率。神经外科手术可分为四类：①在手术感染：包括脑脓肿、硬膜下，骨髓炎，如手术、手术后感染的发生率为30%～80%；②污染手术：包括打开颅骨骨折、头皮裂伤脑损伤或头皮裂伤超过4 h的手术，感染的发生率为10%～25%；③清洁手术：选择性非紧急手术，手术感染率为3%～8%，占术后病死率的15%，是严重的并发症之一。第二，手术部位感染的主要因素：手术切品、手术入径以及手术器脏的感染，是位居第二的医院常见感染。比如非腹部清洁手术，占2%～5%。美国疾病控制中心调查，每年大约发生50万例手术部位感染，发生手术部分感染者较未发生手术部位感染者留住重病病房时间增加60%左右，需要再次住院的可能性增加5倍，死亡性增加2倍，治疗费用与明显增加不少。第三，细菌性脑脓肿是常见的颅内感染性病变，越早发现越有利于采取适当的治疗手段利于术后病情的恢复，然而，细菌性脑脓肿的病情临床不典型。主要包括：病灶感染蔓延到附近，如中耳炎、乳突炎等；远隔部位感染血液传播，如慢性化脓性肺疾病尤其是肺脓疡、支气管扩张、骨髓炎、腹腔感染等，还有伤口感染，尤其是损伤[2]。

2 神经外科感染类型及诊断

2.1 开颅术后切口感染发生率不断上升。随着我国交通运输的发展，潜藏在交通运输中的交通事故发生率也在不断提高，这就导致由交通事故引发的颅脑损伤患者也在增加。对颅脑损伤患者一般采用开颅手术，但它存在术前没有充足的准备时间、且手术伴随的创伤面积大等特点，因此，手术后因各种因素影响，患者出现颅内感染该术中较为常见的并发症。这就说明，术后护理的好坏程度，对手术成败及术后并发症的发生起直接影响作用。

利用回顾性调差分析方法，跟踪收集近1年来我市中心医院的脑外科急诊，施加颅手术39例手术病例，对该组病例利用相关资料以及统计方法进行分析后发现，出现了不同程度的手术切口感染以及不同类别手术切口感染。对患者在术后采用综合护理措施，进行跟踪随访3～12个月，采集脑外科急诊开颅手术患者相关资料，对其各项感染指标进行统计分析，了解改进后手术的实际效果。主要是帽状腱膜缝合不良，皮下缝合结束太长，遗留的头皮没有针，无骨片减压手术，尤其是在岩石枕骨下的正中，颅骨切开术骨入路或孩子如果硬脑膜缝合不严，脑脊液盈余手术后，伤口感染相关。通过对我院脑外科收治患者手术切口感染率，利用回顾性调查方法进行分析，发现脑外科手术切口感染的发生是由多种因素在多个环节过程的运行中出现问题而引起的。这主要是受手术医师的技术熟练度影响，以及在手术过程中是否严格按照无菌原则进行操作，此外，它还受到脑外科手术切口部为影响[3]。

2.2 细菌性脑膜炎，与手术室环境好坏和无菌技术密切相关。其中，最具代表的脑膜炎，它因颅穿通伤或自身免疫系统异常所引起的，较为常见的颅内损伤。酗酒过程容易引发细菌性脑膜炎，脑膜炎还会成为其他手术的并发症伴随存在，包括脾切除术、慢性耳等。一般极为少见容易引起脑膜炎的细菌包括：在结肠中，以及在粪便中以发现的埃希大肠杆菌和克雷白杆菌。这些细菌感染一般容易发生在头颅损伤后，更容易出现在脑或脊髓手术后。

2.3 无菌性脑膜炎：又称浆液性脑膜炎、淋巴细胞性脑膜炎或病毒性脑膜炎，是多种病毒性神经系统感染的常见表现。无菌性脑膜炎是指除细菌或真菌以外的致病因子所致的脑膜炎症，主要特征是脑膜刺激症状和胞脊液细胞增多。可以发生在各种术后颅骨切开术，儿童颅后窝手术的发生率是30%。基本持征是急性起病、病程相对较短、预后大多良好。主要临床表现包括发热、头痛、呕吐和颈项强直。部分病例可伴发轻微脑实质受累而出现不同程度的意识障碍，如易激惹、嗜睡或昏睡等[4]。

3 神经外科常见病原体感染和药物选择

神经外科感染常见细菌主要是革兰阳性细菌，金黄色葡萄球菌，其次是表皮葡萄球菌，链球菌，革兰阴性杆菌，也有各种各样的混合感染由细菌引起的。在开放脑损伤或开颅术后引起的脑膜炎，由葡萄球菌，链球菌，也可见肠杆菌科和铜绿假单胞菌；封闭的创伤性脑损伤或伴有颅骨骨折，脑脊液漏常见的肺炎链球菌和流感嗜血杆菌杆菌；搭桥手术通常是由于表皮葡萄球菌和肠杆菌科。

3.1 未知病原体的化脓性脑膜炎：是常见的中枢神经系统感染性疾病，由于目前抗生素的广泛应用使化脑脑脊液涂片、培养及血培养阳性率较低，许多均为阴性。常见的细菌脑膜炎奈瑟菌，肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，其中前二者共占80%～90%，治疗上首选氨苄西林[成人2 g，1次/4～6 h静滴；儿童300 mg/（kg•d），分4次静滴]加头孢3代[头孢曲松成人1～2 g，1次/12 h静滴，儿童100 mg/（kg•d），分2次静滴；或头孢噻肟成人2 g，1次/4～6 h静滴，儿童200 mg/（kg•d），分4次静滴]；再加万古霉素[成人1 g ，1次/12 h静滴，儿童40～60 mg/（kg•d），分4次静滴]。

3.2 脑膜炎奈瑟菌脑膜炎：脑膜炎奈瑟菌简称为脑膜炎球菌，是流行性脑脊髓膜炎（简称流脑）的病原菌。脑膜炎奈瑟菌，比较容易引发流行性脑脊髓膜炎，而对于脑膜炎奈瑟菌肺炎，绝大多数人持另一种观点，它是伴随脑膜炎奈瑟菌败血症而出现的，是一种极为少见的化脓性迁徙合并症。本病在临床中所变现出来的特点，并无特殊性，因而容易在临床出现漏诊状况。起临床多表现为普通咳嗽、伴有咳脓痰、泡沫痰现象，伴随出现间歇性胸痛，身体功能下降，出现畏寒、高热反应，可能出现肺突变等症状变化。利用普通的咳痰培养或鼻咽部、喉部拭子培养技术，很难获得与该病症相应的阳性结果，这就需要利用经气管在吸取标本之后，利用专业手段与方法，获得阳性结果。一般所采用的治疗方法分为两种：第一，以抗菌药物为主的治疗。就目前来看，青霉素是一种对多数病例有效的小剂量药物，对于出现脓胸或其他并发症患者可以选用青霉素进行治疗，但要注意的是，其剂量应要保持≥600万U/d。而对青霉素过敏的患者，则选用大众化的氯霉素，服用药量应保持在每天服用2～3 g。而第三代头孢菌素等系列药物对本病也都有较好的疗效。第二，采用对症支持性治疗术。一般采用给氧措施，保暖措施，保证患者呼吸道的湿化和通畅，注意监控患者的心、脑、肾等功能器官良好，防止在治疗过程中出现多个器官功能衰竭现象。

3.3 肺炎球菌脑膜炎：此种炎症呈散发型出现，一般出现在冬、春两季，尤其多发于婴幼儿及老年患者，且患有慢性病的也较为多见，而健康的策划成年人很少患有此病。本病常发生在肺炎过程中，或因肺炎球菌败血症引起，其次多是因中耳炎、以及乳突炎等炎症引起，部分患者在发生颅脑外伤骨折之后也会出现不同程度的感染，某些病例并没有表现出非常明确的原发病灶。而对于肺炎球菌，对青霉素存在敏感反应，因青霉素敏感菌株所引起的脑膜炎病症，一般首选药物治疗，采用青霉素浸进行治疗，成人的服用量应该保持在1200万～2000万U/d，儿童的药物用量不能超过60万U/（kg•d），治疗疗程为2周，根据病情的变化，可调整疗程，最长不能超过3周。此外根据药物变化，可以选则用其他药物，包括氨苄西林12 g/d，一般采用4～6次静脉注射进行药物治疗。

3.4 革兰阴性杆菌脑膜炎（流感杆菌和肠杆菌科）：肠道革兰阴性杆菌脑膜炎是由肠杆菌科的细菌，包括：枸橼酸杆菌、大肠杆菌、沙门菌属等菌。虽然此类细菌在肠道内部一般没有外界霉素激发，不会引起疾病，但是，在某种条件下，使其流入到其他脏器内时，就会诱发其产生致病性，因此，该类菌也被称之为条件致病菌。对该病除的治疗，除了使用相关的支持性疗法外，在早期发病，合理的选择有效抗生素用于治疗也是极为重要的。

[1] 周良辅.微创神经外科的过去、现在和将来[J].中华神经医学杂志,2007,7(6):649-650.

[2] 赵继宗.坚持不懈地推进我国微创神经外科学发展[J].继续医学教育,2006,20(13):1-3.

[3] 黄峰平,高超.神经外科回顾与展望[J].上海医学,2010,33(1):17-21.

[4] 兰青.神经外科锁孔显微手术的可行性及临床应用前景[J].实用肿瘤杂志志,2007,22(4):286.