王铁升

（辽宁省锦州市中心医院，辽宁 锦州121000）

麻醉专业作为平台与枢纽学科，安全与质量的把控直接关系到医院的安全与质量。其重要性已经得到了同行高度一致的认可，并在工作经验积累基础上形成了麻醉质量控制的专家共识。麻醉质量控制涉及许多方面，各级质控中心已经就麻醉安全给出指导建议，并重点放在标准指标和监管指标。但从落实的情况看不尽人意，特别是乡镇医院，问题多多。产生的原因方方面面，本文就当前乡镇医院麻醉质控亟待纠正、整改的几个问题谈谈看法，与同道商榷。

1 麻醉编制问题

乡镇医院麻醉人员缺编是影响安全和质量的第一要素，也是迫切需要解决的普遍性问题。从安全与质控的角度谈人员配备，就必须解决如何测算基层医院的麻醉人员编制问题。由于各级医院情况差异较大，很难用一个公式涵盖所有麻醉人员的配备。但凡能够开展外科手术的基层医院，总体上麻醉医师配备需与工作业务范围、手术医师数量、手术台数、年手术总量、手术台周转等因素相适应。原则上，手术室内麻醉医师的配备应与手术医师相匹配，即必须一个麻醉医师负责1台手术，绝不容许跨台或同时2台以上的手术麻醉。手术室外/门诊的麻醉工作需另外配备麻醉人员。按照对乡镇医院麻醉质控的要求，应基本达到：①具有临床执业医师或执业助理医师资格。②专职麻醉医师，若业务工作量少，可以兼任与麻醉学科相关的学科临床工作，但在施行麻醉时不得同时兼做其他工作。③必须经市级以上医疗单位岗位培训，并取得麻醉专业岗位培训证书。④初任麻醉医师，必须在三级（或二级）综合性医院进修学习，学习期限不得少于1年。年麻醉量在100例以下、插管全麻10例以下者，每3年必须到二级医院以上麻醉科轮训累计3个月，以强化业务，并由上级医院定期考核并存档。⑤必须掌握气管内插管、心肺复苏急救的理论知识和操作技能。但目前，基层医院特别是乡镇一级医院基本没有麻醉科的编制，甚至个别医院没有麻醉医师的编制。有的是其他专业的兼职麻醉医师，有的没有经过系统培训、短期进修或参观学习就上岗工作，更有甚者无证上岗。麻醉人员学历、职称低下，工作分级授权无从谈起。

2 麻醉设备问题

所谓必备设备是指每一个手术间内麻醉设备配备上的最低安全标准。包括高流量供氧源及吸氧装置、麻醉机、监护仪（血压、心率、ECG、血氧）、气道管理工具、吸引器、简易人工呼吸器等。关于呼末二氧化碳监测仪，考虑到各级医院麻醉科的差异很大，全部配备呼末二氧化碳监测仪与现实差距过大，但从安全考虑呼末二氧化碳监测是必备的手段。因此，强调呼末二氧化碳监测仪需在全身麻醉中应用。体温监测及保温设备则建议在婴幼儿、高龄、危重复杂疑难手术中配备。按照质控对乡镇医院开展临床麻醉的必要条件的要求标准还有一定的差距，必备的基础设施麻醉机（带呼吸机）1台和供氧装置、经皮脉搏血氧饱和度测定仪1台、无创血压心电监测仪1台、气管内插管设备1套、急救药品等都不完备。

3 规章制度及工作流程的保证问题

当前乡镇医院麻醉规章制度及工作流程最大的问题是缺乏或执行不到位。制度建立强调不断完善，其涵义包括：①重点核心制度要全，涉及乡镇医院检查要求的制度均应建立；②大多数麻醉医师的管理挂靠在外科，麻醉制度应与卫生行政部门及医院管理部门的要求相一致，不能出现矛盾；③随着乡镇医院的发展建设，应不断发现制度的缺失并及时增补，定期修订更新制度。制度应成为麻醉医师日常工作的行为准则，不能只用于应付质控检查，要强调全员对制度的知晓。

必须建立完整的管理制度和操作规程：流程管理不仅关系到工作效率，更与安全和质量密不可分。比如，合理可行的会诊流程有利于完善的术前评估；良好的术后镇痛流程能够保证术后镇痛的效果监控和并发症的及时处置。医疗流程涉及很多日常的医疗行为，需根据麻醉医师的具体情况进行制定和完善。所谓重点环节的控制是指易发不良事件的时期、环节。有些是在麻醉实施与管理的重要环节，如诱导期、全麻苏醒期等；有些是容易忽略或懈怠放松时期，如夜班交接班、手术室外麻醉、节假日等。针对这些重点或薄弱环节进行重点控制。麻醉的技术操作和管理直接与安全和质量相关，麻醉医师必须在技术规范指导下开展临床麻醉工作。应不断修订和完善各项操作规范，其修订的依据是法律法规、专业标准、指南、专家共识，并结合本医院情况建立配套的规范和制度。应有计划地进行技术规范的培训，特别是新技术和新方法。

每台手术麻醉的安排是保障麻醉安全的整体布局设计，其主要考虑因素包括：手术种类、麻醉难易程度、麻醉医师资质及水平、患者年龄及身体状况等。重视麻醉前评估是降低风险，保证安全的第一步。需根据各医院的情况制定术前评估的制度与流程，并认真做好手术风险评估和麻醉风险分级。

4 业务开展的界定问题

乡镇医院的麻醉业务开展范围须根据技术水平和设备条件而定。住院医师及以下职称者限于胸下段及其以下的椎管内麻醉、基础麻醉及腋、臂丛神经阻滞。遇有超越这些范围的麻醉术，必须在上级医院麻醉科医师的指导下实施。具有主治医师及以上职称者，可以开展各类麻醉，但须有两人参与或必须挂靠一家二级及二级以上的医院麻醉科，经常进行业务指导。一些乡镇医院的麻醉医师始终处在被动的工作环境与工作状态，让干啥就干啥，而不是应该干啥就干啥。外请专家手术，有的带领麻醉医师，有的就让乡镇医院的麻醉医师完成麻醉，设备条件和技术能力均有很大隐患。而且乡镇医院多数没有ICU及麻醉复苏室设置，无法保证接受进一步的观察和恢复。制度要求，应该做到每一例麻醉的实施须严格执行诊疗规范和技术操作常规，这也体现麻醉医师对规范和制度的依从性。这项要求不存在医院的差别，而是必须强化的基本标准。

5 其他方面质控的问题：

5.1 应建立药品管理的全过程监控，即从药品的领用到使用后回收或销毁的各个环节均需建立相应的管理制度。抢救药品的配备、存放位置、标识及有效期等均须专人负责，定期检查和更换。新增药品在科室应用尚未形成经验积累时容易出现问题，需有专用管理制度。特别强调对药品不良事件的监管制度与流程。这种药品管理流程，目前绝大多数乡镇医院均未做到。

5.2 突发事件常为小概率事件，应对突发事件体现科室的应急处置能力。突发事件除了包括临床麻醉中的各种紧急、危机事件，也包括火灾、地震、停电等意外事件。需针对不同的突发事件建立相应的紧急处理流程。与常规事件相比，突发事件的经验积累相对不足，更由于突发事件的急迫性和非常规性质，因此，不仅需要培训，更要强调演练。相当一部分的乡镇医院是被动应对、被动处理。

5.3 术后镇痛需重点关注患者安全、镇痛效果及并发症处理，这三个方面的妥善管理有赖于一套制度和流程。乡镇医院同样需建立相应的技术规范、管理制度、实施与随访流程、镇痛效果评估及并发症处理流程。实施术后镇痛均需专人进行随访，可根据本医院的具体情况指定随访人员。可以说，绝大多数的乡镇医院的术后镇痛工作是不规范的。

综合以上，我们认为，乡镇医院麻醉安全与质量控制工作的核心是持续改进和提高，其实现路径为政府卫生医疗机构的行政干预。对各级医疗机构包括乡镇医院的麻醉专业提出行政管理和规范化要求，规范其医疗行为，使麻醉工作沿着高效、确保质量和安全健康发展。质控中心要根据检查结果，进一步制定严格的临床麻醉、麻醉恢复治疗单位及术后疼痛治疗等医疗各项规章制度和质量、安全控制方案，并对乡镇医院麻醉专业人员资质进行考核、认定。同时管理、规范有关临床麻醉、麻醉后恢复治疗及术后疼痛治疗的新技术、新方法的临床试用及推广应用，监管麻醉的安全性和有效性，定期组成专家组对乡镇医疗机构进行实地考核检查。根据检查的结果和各级医疗单位的需求，有计划地组织人才培训和业务指导，有关麻醉质量及安全方面的经验及学术交流，不断提高乡镇医院麻醉医师的业务素质及技术水平。