吴 昕，于健春，康维明，马志强，叶 欣

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院基本外科，北京100730

原发性甲状腺功能亢进合并隐匿性甲状腺癌的外科诊治

吴 昕，于健春，康维明，马志强，叶 欣

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院基本外科，北京100730

目的 探讨原发性甲状腺功能亢进合并隐匿性甲状腺癌的外科诊断和治疗方法。方法 对北京协和医院2004 年1月至2014年11月收治的51例患者的临床资料进行回顾性分析。结果 原发性甲状腺功能亢进合并隐匿性甲状腺癌占同期甲状腺功能亢进手术患者的5．03%，占甲状腺癌手术患者的0．67%。女性患者占92．16%。51例患者术前均诊断为原发性甲状腺功能亢进，其中11例术前同时诊断甲状腺癌可能。所有患者中，25例术中冰冻病理提示恶性，26例术后石蜡病理诊断甲状腺癌。26例行甲状腺大部或次全切除术，4例行甲状腺全切除术，21例行甲状腺全切除+区域性淋巴结清扫术。肿瘤大小0．1～1．0 cm，平均(0．63±0．35)cm;其中直径≤0．5 cm的有28例(54．9%)。获得随访43例，随访时间1～121个月，平均(28．6±22．7)个月，随访患者均生存至本文发稿时。结论 原发性甲状腺功能亢进合并隐匿性甲状腺癌女性患者多见，术前诊断困难，超声是主要检查方法，重视冰冻检查可以提高术中诊断率，手术治疗效果满意，预后良好。

甲状腺功能亢进;隐匿性甲状腺癌;诊断;治疗

Acta Acad Med Sin，2015，37(4):402-405

甲状腺功能亢进与甲状腺癌的关系在临床上尚有争议，自Olen和Klinck［1］在1966年明确报道甲状腺功能亢进不能排除合并甲状腺癌以来，关于甲状腺功能亢进合并甲状腺癌尤其是隐匿性癌的报道［2］逐年增多。本院自2004年1月至2014年11月收治原发性甲状腺功能亢进合并隐匿性甲状腺癌的患者51例，占同期甲状腺功能亢进手术患者(1013例)的5．03%，占甲状腺癌手术患者(7597例)的0．67%。本研究主要探讨甲状腺功能亢进合并甲状腺癌的外科诊治方法。

资料和方法

资料 51例患者术前均诊断为原发性甲状腺功能亢进，其中11例术前同时诊断甲状腺癌可能，所有病例术后病理均证实合并隐匿性甲状腺乳头状癌。其中男性4例、女性47例，女性患者占92．16%。发病年龄20～71岁，平均(39．1±12．8)岁。患者甲状腺功能亢进病程1个月～22年，平均(71．8±66．7)个月;甲状腺功能亢进药物治疗时间0月～22年，平均(50．7±44．5)个月。所有患者均无头颈部放射治疗史，仅1例接受过核医学治疗。所有患者均常规应用卢戈氏碘液进行术前准备。所有患者在术前均有心慌、手抖、怕热、多汗等甲状腺功能亢进症状，均行血清三碘甲状腺原氨酸、甲状腺素、游离三碘甲状腺原氨酸、游离甲状腺素、促甲状腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)等检查明确甲状腺功能亢进诊断。51例患者中，14例患者术前甲状腺Ⅲ度肿大，19例患者Ⅱ度肿大，4例患者Ⅰ度肿大，14例患者术前甲状腺无明显肿大。所有患者中仅8例查体时可触及结节感。所有患者在术前查体时均未触及颈部淋巴结肿大。所有患者术前均行超声检查，检查结果均提示符合甲状腺功能亢进表现，其中11例患者术前超声提示合并甲状腺癌可能，1例提示合并腺瘤，3例提示合并囊实性结节，13例提示合并形态规则的中低回声区。

方法 所有患者均行手术治疗，术前诊断均为原发性甲状腺功能亢进。其中18例患者术中无异常发现，未行冰冻病理检查。33例患者术中在甲状腺腺体内触及可疑结节，行冰冻病理检查，22例提示为甲状腺乳头状癌，3例提示为局灶不典型增生，4例提示为结节性甲状腺肿，3例提示为甲状腺功能亢进治疗后改变，1例提示为甲状腺腺瘤。共26例患者行甲状腺大部或次全切除术，4例患者行甲状腺全切除术，21例患者行甲状腺全切除+区域性淋巴结清扫术。所有切除全部甲状腺的患者均有术中冰冻病理支持。所有清扫区域性淋巴结的患者，20例为患侧中央组的淋巴结清扫，1例根据术前超声提示还同时清扫了患侧的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组淋巴结。共有3例患者行甲状旁腺自体移植术，1例患者行喉返神经吻合术。

结果

51例患者术后石蜡病理均为符合甲状腺功能亢进治疗后改变合并甲状腺乳头状癌。24例患者癌灶位于左侧，19例患者癌灶位于右侧，8例患者双侧均有癌灶。肿瘤大小为0．1～1．0 cm，平均(0．63±0．35)cm，符合隐匿性癌诊断标准。其中直径≤0．5 cm的有28例，占54．9%。有6例患者存在区域性淋巴结转移。所有患者均顺利出院，无短期并发症。术后根据TSH水平调整甲状腺激素用量，目标为控制 TSH＜0．1 mU/L。51例患者获得随访43例，随访时间1～121个月，平均(28．6±22．7)个月。随访指标为甲状腺激素、TSH、甲状腺球蛋白以及超声检查等。1例患者在术后半年发现病变侧第Ⅲ组淋巴结转移，行再次手术治疗。1例患者在术后3年因甲状腺功能亢进症状控制不佳再次手术切除剩余甲状腺组织，病理为符合甲状腺功能亢进治疗后改变。其余获得随访的患者在随访期内均无甲状腺癌复发、转移或甲状腺功能亢进复发的表现。所有随访患者均生存至本文发稿时。

讨论

甲状腺功能亢进和隐匿性甲状腺癌均以女性患者多见，本研究51例患者中女性患者所占比例高达92．16%。甲状腺功能亢进的临床症状典型，隐匿性甲状腺癌的病灶微小又无特异表现。而且人们对于这两类疾病可以同时发生尚缺乏充分的认识，导致此类患者常以甲状腺功能亢进就诊并手术，在术中甚至术后才一并诊断隐匿性甲状腺癌，给甲状腺功能亢进合并隐匿性甲状腺癌的诊治带来了难点。

甲状腺功能亢进患者中甲状腺癌的发病率在不同文献中的报道为1．0% ～9．3%［3-4］。本研究接受手术的甲状腺功能亢进患者中隐匿性甲状腺癌的发病率为5．03%，与文献数据基本相符。其病因可能和甲状腺抗体有关，其参与甲状腺细胞生长的调控，刺激血管生成、促进肿瘤发展。

甲状腺癌的发病率近年上升很快，已成为亚太地区最常见的肿瘤之一［5］。隐匿性甲状腺癌因为病灶小，无典型的临床症状，易被忽视而延误诊治，常在因其他甲状腺疾病行手术治疗切除的标本中发现，或有转移症状时才被重视［6-7］。尤其是甲状腺功能亢进患者，若合并较大的结节，临床医师往往会引起重视，但隐匿性甲状腺癌的病灶往往不易被发现，且会被甲状腺功能亢进的弥漫性病变所掩盖，导致术前未能拟诊甲状腺癌。本研究51例甲状腺功能亢进患者，术前诊断合并甲状腺癌的仅11例，表明甲状腺功能亢进合并隐匿性甲状腺癌在术前诊断上的困难。

甲状腺功能亢进合并甲状腺癌尤其是隐匿性甲状腺癌的术前诊断率在国内外文献报道中均较低。对于甲状腺功能亢进患者，尤其是病程较长和药物治疗时间较长的，超声检查是排除甲状腺癌的首选方法。较小的隐匿性病灶在弥漫性增大的甲状腺组织中很难被触及，但是甲状腺癌在超声下具有特异性的表现，而且还可以同时排查有无颈部淋巴结的转移［8］。在高频超声检查中，甲状腺癌典型的声像图表现为实性不均匀的低回声结节，无包膜，形态不规则，边界不清楚，包含点簇状的微小钙化灶，结节内部可富含血流信号［9］。另外，颈部淋巴结的转移性肿大，可以作为诊断甲状腺癌的重要证据。对于甲状腺功能亢进患者，超声检查时的甲状腺实质背景会受到影响，因此给合并甲状腺癌的诊断造成困难。有报道在甲状腺炎合并甲状腺癌的时候，结节内的钙化灶多为粗大钙化［10］，提示人们要提高对甲状腺炎合并钙化灶病例的重视程度。提高术前诊断率的关键在于超声检查不满足于甲状腺功能亢进的诊断，对所有的微小结节进行仔细观察。对有可疑超声影像的结节，要进行手术治疗并送病理检查［11］。和其他甲状腺癌相比，隐匿性甲状腺癌因为病灶微小，本研究提示肿瘤平均大小仅为0．63 cm，术前的超声引导下穿刺活检受到一定限制，这也是术前诊断率较低的原因之一。尽管如此，超声作为无创并且可重复的简便检查项目，在诊断甲状腺功能亢进合并甲状腺癌上具有不可替代的重要作用。

在治疗上，甲状腺功能亢进合并隐匿性甲状腺癌的患者首选手术。因为术前往往仅诊断为甲状腺功能亢进，所以术中的探查十分重要。要结合术前的查体和超声检查结果，对所有可疑的结节进行探查，必要时送冰冻病理检查，从而指导手术切除范围。本研究51例患者中33例术中即有异常发现，占64．7%，其中25例冰冻病理提示为恶性病变，从而行根治手术。有报道术中连续薄层切片能够提高常规切片中不易发现的隐匿病灶的检出率［12］。对于甲状腺功能亢进病程长、药物治疗时间长的女性患者，更要重视术中的探查工作。即使甲状腺标本外观和触诊无异常，也应该仔细剖开检查，从而提高微小病灶的术中发现率。因为此类患者在术前往往仅诊断为甲状腺功能亢进，所以术前的碘剂准备、术中的初步切除范围都是根据治疗甲状腺功能亢进的方案进行的。笔者认为，由于甲状腺癌进展缓慢，术前10 d左右的碘剂准备过程不会对预后产生影响，可以正常进行。在手术方式即切除范围的选择上，若已有恶性证据，则需按照甲状腺癌根治的要求决定切除范围;反之，可按甲状腺功能亢进的手术要求选择术式，但是术中必须仔细剖视标本，以免遗漏诊断。

本研究提示，无论是按甲状腺癌行根治术的患者还是按甲状腺功能亢进行大部或次全切除术的患者，随访发现的治疗效果都较满意。也有学者报道支持甲状腺功能亢进合并甲状腺癌的预后可能比单纯甲状腺癌好［13］。同时，并非所有的隐匿性甲状腺癌都会发展为临床显性癌，许多患者终生带癌生存，癌组织甚至可以自发消退或瘢痕化［14-15］。因此，对于甲状腺功能亢进合并隐匿性甲状腺癌的患者，如果术中无异常发现，或术中冰冻病理为良性病变，即使术后石蜡病理为恶性，只要是分化好的乳头状癌，无淋巴转移或局部器官侵犯，不建议短期内再行2次手术，以避免造成喉返神经、甲状旁腺等的副损伤，但需要密切随访。

综上，甲状腺功能亢进合并隐匿性甲状腺癌，在甲状腺功能亢进患者中并不少见，对于甲状腺功能亢进病程较长和用药时间较长的女性患者尤其要引起重视。因为隐匿性癌的病灶较小、临床症状不典型、术前诊断困难，超声是主要的排查手段，术中冰冻和术后石蜡病理是确诊依据。隐匿性甲状腺癌的发生在左右叶甲状腺并无明显差异，并且可以表现为双侧多中心病灶，手术具有较好的治疗效果。

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Surgical Diagnosis and Treatment of Primary Hyperthyroidism Complicated with Occult Thyroid Carcinoma

WU Xin，YU Jian-chun，KANG Wei-ming，MA Zhi-qiang，YE Xin

Department of General Surgery，PUMC Hospital，CAMS and PUMC，Beijing 100730，China

Objective To evaluate the surgical diagnosis and treatment of primary hyperthyroidism complicated with occult thyroid carcinoma．Method Data of 51 cases of primary hyperthyroidism complicated with occult thyroid carcinoma admitted during January 2004 to November 2014 were analyzed retrospectively．Results The incidence of occult thyroid carcinoma was 5．03%in hyperthyroidism，and 47 cases(92．16%)were female．The preoperative diagnosis of all these 51 cases was primary hyperthyroidism and 11 cases were diagnosed thyroid carcinoma at the same time;25 cases were diagnosed thyroid carcinoma by frozen section and the remaining 26 cases were diagnosed by postoperative pathology．Finally，26 cases underwent subtotal thyroidectomy，4 cases underwent total thyroidectomy，and 21 cases underwent total thyroidectomy with lymphadenectomy．The tumor size ranged from 0．1 to 1．0 cm［mean:(0．63±0．35)cm］．The lesions were less than or equal to 0．5 cm in 28 cases(54．9%)．The follow-up lasted from 1 to 121 months［mean:(28．6±22．7)months］in 43 patients，and all of them survived．Conclusions Primary hyperthyroidism complicated with occult thyroid carcinoma is commonly found in female patients．Preoperative diagnosis is difficult．Ultrasound is the major examining method．Frozen section can increase the detection rate．The postoperative prognosis of hyperthyroidism complicated with occult thyroid carcinoma is satisfactory．

hyperthyroidism;occult thyroid carcinoma;diagnosis;treatment

YU Jian-chun Tel:010-69152215，E-mail:yu-jch@163．com

R736．1

A

1000-503X(2015)04-0402-04

10．3881/j．issn．1000-503X．2015．04．006

2014-12-15)

于健春 电话:010-69152215，电子邮件:yu-jch@163．com

卫生行业科研专项项目—碘相关疾病的预防与干预研究(201202012)Supported by the Study of Prevention and Intervention of the Diseases Related with Iodine(201202012)