何 勇 董 涛 阮杨光 王金鑫

（浙江省绍兴市中心医院骨三科，浙江 绍兴 312025）

改良前外侧入路治疗胫骨平台后外侧骨折

何 勇 董 涛 阮杨光 王金鑫

（浙江省绍兴市中心医院骨三科，浙江 绍兴 312025）

目的 探讨胫骨平台改良前外侧入路治疗胫骨平台后外侧骨折的临床疗效。方法 2013年3月至2014年11月采用改良前外侧S形皮肤切口手术入路治疗胫骨平台后外侧骨折11例，其中男性7例，女性4例，年龄28～58岁，平均40.5岁。均为新鲜闭合骨折，合并前交叉韧带止点骨折1例，后交叉韧带止点骨折1例。受伤至手术时间5～12 d，平均7.6 d。结果 手术时间85～130 min，平均100 min，术中出血量120～450 mL，平均210 mL。随访时间3～20个月，平均11.5个月。所有病例均获得骨性愈合，愈合时间9～15周，平均10.5周。Rasmussen膝关节功能评分优8例，良3例。无感染，无神经损伤，无骨折不愈合，无畸形愈合，无内固定松动及断裂，无关节僵硬，无关节不稳定等并发症发生。结论 改良前外侧入路治疗胫骨平台后外侧骨折操作简便安全易行。

胫骨骨折；骨折固定术；临床研究

胫骨平台骨折是临床上常见的关节内骨折，常伴有不同程度的关节面压缩与移位，影响膝关节的对合、稳定性及功能。胫骨平台骨折形态、软组织状态，临床分型及治疗方法复杂多样，手术入路和手术方法选择不当将导致多种并发症。骨折形态和分型直接影响手术入路和手术方法的选择。近年来，基于CT影像的“三柱分型”理论的提出使临床医师对累及后柱的胫骨平台骨折有了进一步的认识，胫骨平台后侧骨折由于其位置邻近血管及神经，手术显露、复位及内固定较为困难。胫骨平台后髁骨折是一种少见的特殊类型的关节内骨折，一般由膝关节屈曲状态下受到轴向暴力引起，分为后外侧髁骨折及后内侧髁骨折，如果胫骨平台后柱骨折块未得到有效固定，屈曲膝关节时骨折块可能向后下方移位，股骨髁存在向后脱位的倾向，严重影响膝关节稳定性。目前后内侧髁骨折的诊断与治疗方法相对成熟，后内侧入路也安全有效。而后外侧髁骨折的诊断治疗存在较多争议，胫骨平台后外侧骨折在X线片上表现较为隐匿，早期容易漏诊，目前对胫骨平台后外侧骨折多主张行后外侧或后侧入路后侧支撑钢板固定治疗，其稳定性好，有利于骨折的复位和后侧支撑钢板固定。后外侧入路局部解剖结构复杂，显露范围有限，有损伤血管神经的风险，部分后外侧骨折，因腓骨头内侧突起的遮挡阻碍了复位操作和钢板放置。对合并胫骨平台前外侧骨折的病例，后外侧入路无法处理前侧或中央关节面，需两个体位，两个切口，两块钢板固定，手术时间及难度增加[1-2]。应用常规前外侧入路显露后外侧平台骨折块，骨折部位暴露困难有限，无法直接复位放置内固定，难以获得解剖复位及良好固定，因此，有医师对前外侧入路进行改良并应用于临床，目的在于便于通过该手术入路同时处理胫骨外侧平台的前外侧和后外侧骨折块，使手术操作更为简便、安全及有效。我们从2013年3月起采用改良前外侧入路治疗胫骨平台后外侧骨折患者11例并予随访，探讨该入路治疗胫骨平台后外侧骨折的临床疗效。

1　资料与方法

1.1一般资料：2013年3月至2014年11月，采用改良前外侧入路治疗胫骨平台后外侧骨折11例并予随访，其中男性7例，女性4例，年龄28～58岁，平均40.5岁。均为新鲜闭合骨折，合并前交叉韧带止点骨折1例，后交叉韧带止点骨折1例。受伤至手术时间5～12 d，平均7.6 d。

术前常规行膝关节正侧位X线片、膝关节CT及三维重建、膝关节MR检查，明确骨折块位置及骨折类型及膝关节韧带、半月板损伤情况。11例患者中9例合并胫骨平台前外侧。

1.2手术方法：患者全麻或腰硬联合麻醉，侧卧位，大腿根部扎气囊止血带，膝关节屈曲20°～30°。取膝关节前外侧“S”形皮肤切口，长约15 cm，切口近段起自股骨外侧髁紧贴外侧副韧带前缘纵行向下至腓骨小头上缘后逐渐向前下至胫骨结节止点远侧约2 cm处，必要时可再向远端延伸。逐层切开皮肤，皮下组织，切开髂胫束背侧面，将远端纤维束从Gerdy结节分离，沿腓骨小头上缘向后剥离髂胫束。切开外侧关节囊和半月板下方和胫骨平台之间的板胫韧带至后外侧，以2-0可吸收线缝合半月板边缘作为牵引线，将半月板向上牵起。将外侧副韧带及腘肌腱向后牵拉，伸直牵引下肢，内翻、内旋膝关节，检查前侧，外侧，后外侧关节面及整个外侧平台，可清晰显露后外侧胫骨平台骨折。

清除关节腔积血，冲洗关节腔，探查外侧半月板，如有撕裂，根据撕裂类型和撕裂程度行部分切除或全部切除，对合并前外侧或外侧骨折块的，将外侧骨折块翻开，利用骨刀或小骨膜剥离子撬拨抬高塌陷的后外侧骨折块，直至关节面平整，骨折复位以克氏针临时固定；对无前外侧或外侧骨折块的后外侧劈裂骨折，于外侧副韧带下以髌骨复位钳夹住后外侧骨折块及胫骨外髁前侧复位，克氏针临时固定，对塌陷性的骨折可以经外侧骨板开窗顶起塌陷关节面，骨缺损区以人工骨或自体骨填充，将胫骨近端外侧锁定加压钢板放置于胫骨平台外侧，头部紧贴腓骨头上缘，尽可能后置，通过钢板螺钉无法有效固定的骨折块，经胫骨平台前侧或前外侧钻入克氏针固定，克氏针折弯剪断留于前侧或前外侧皮下。

1.3术后处理：术后第2～3天开始股四头肌功能锻炼，踝关节、趾关节屈伸锻炼，每日2次。根据内固定后骨折的稳定性术后5～21 d行CPM被动膝关节屈伸练习，每日2次，自30°开始，根据患者耐受情况，循序渐进的增大活动范围，在进行被动活动的同时，鼓励患者进行主动的关节活动，早期活动均为非负重性活动，术后6周部分负重行走，一般12周后根据X片显示的骨折愈合情况逐步负重行走。

2　结 果

本组手术时间85～130 min，平均100 min，术中出血量120～450 mL，平均210 mL。随访时间3～20个月，平均11.5个月。所有病例均获得骨性愈合，愈合时间9～15周，平均10.5周。Rasmussen膝关节功能评分优8例，良3例。无感染，无神经损伤，无内固定松动及断裂，无关节功能障碍，无畸形愈合，无关节不稳定等并发症发生。

3　讨 论

胫骨后外侧髁骨折是一种特殊的关节内骨折，按关节内骨折的治疗原则需通过手术达到解剖复位，并尽可能地予以坚强内固定，以利于功能康复训练。但由于其前外侧有腓骨小头及外侧副韧带的遮挡，后侧有腘动静脉、胫神经、腓肠肌及比目鱼肌等包裹，后外侧有腓总神经斜跨、后外侧稳定结构的覆盖，显露非常困难[3-4]。

传统的前外侧入路自股骨外上髁到腓骨头和Gerdy结节之间做弧形切口，位于膝关节外侧偏前方，虽然安全，但由于腓骨小头遮挡，无法显露后外侧髁骨折，即使勉强显露，也无法很好地复位。改良后外侧入路是目前常用的一种入路，需分离腓总神经，在股二头肌与比目鱼肌腓肠肌外侧头间分离进入，不涉及膝关节稳定机构，无需打断腓骨头，但存在着几个问题：①腓总神经损伤的可能。②显露关节腔有限。

改良前外侧入路治疗胫骨平台后外侧骨折的手术适应证是：胫骨平台后外侧塌陷骨折及骨折块较大的劈裂或劈裂塌陷骨折可允许螺钉固定者，Ⅱ～Ⅴ型胫骨平台的后外侧骨折均可应用，对合并胫骨平台前外侧骨折者尤为适合。本组9例均合并胫骨平台前外侧骨折，在同一体位同一切口复位固定前、后两柱骨折。改良前外侧入路治疗胫骨平台后外侧骨折也有一定的局限性，当胫骨后外侧髁粉碎性骨折，显露和复位偏后柱中线的骨折块时操作困难；另外腓骨头上缘和胫骨平台距离＜1 cm时，外侧钢板的放置也会比较困难，不适宜应用该入路。对于单纯后外侧骨折，采用后外侧入路可能更适合。

[1] 俞光荣，夏江，周家钤，等.经后外侧入路治疗胫骨平台单纯后外侧骨折[J].中华外科杂志，2010，48(5):390-392.

[2] 陈红卫，赵刚生，张根福，等.胫骨平台后侧骨折的手术治疗[J].中华骨科杂志，2011，31(3):224-228.

[3] 夏江，俞光荣，周家钤，等.经后外侧入路治疗胫骨平台后外侧骨折的解剖学研究与应用[J]. 中国临床解剖学杂志，2010，28(4):369-374.

[4] 陶杰，杭栋华，王秋根，等.改良侧后方入路治疗胫骨平台后方应力骨折[J].中国矫形外科杂志，2008，16(4):1863-1866.

R683.42

B

1671-8194（2015）34-0113-02