周明倩 李海昌 温成平

（浙江中医药大学基础医学院，浙江 杭州 310053）

·证治探讨·

急性痛风性关节炎中西医结合治疗浅析*

周明倩 李海昌 温成平△

（浙江中医药大学基础医学院，浙江 杭州 310053）

痛风是一种难治愈、易复发的代谢性风湿病，反复发作的急性痛风性关节炎是其主要发病形式。西药在急性痛风性关节炎具有良好效果，但毒副作用多见；中医药在其治疗方面有一定优势，具有减毒增效的特点。临床上多采用中西药并用、内服外洗、洗敷结合等治疗策略，多方并举，多举并施，往往能取得事半功倍的疗效，能较快较好的减轻急性痛风性关节炎红肿热痛的症状，具有较好安全性，较高的患者依从性。

急性痛风性关节炎 内外结合 浅析

痛风急性发作期主要应用秋水仙碱、非甾体类抗炎镇痛药、糖皮质激素等进行缓解，虽然上述药物的临床疗效可靠，但长期应用有较大毒副作用，特别是大部分患者因其伴发有高血压、消化道溃疡、心脑血管疾病、肾功能不全等基础疾病更是难以耐受长期治疗［1］。所以，针对急性痛风性关节炎的急性发作期，寻求准确快速的治疗方案，提高临床治疗的有效性及患者的依从性，减轻药物毒副作用，是临床医生急需解决的课题。中医药治疗痛风有一定优势，目前临床上多采用中西药并用、内服外洗、洗敷结合等治疗策略，多方并举，多举并施，往往能取得事半功倍的疗效。

1 病因病机

急性痛风性关节炎属中医“热痹”范畴。本病多是禀赋不足，脾气亏虚，加之饮食无度，嗜食肥甘厚腻，外感六淫之邪痹阻关节则致急性痛风性关节反复发作。脾虚痰湿体质是本病发展的内在因素，“脾虚湿浊内阻”是其病机关键，“湿、痰、浊、瘀”是其致病之本，外感风寒湿邪是其发病外因。急性痛风关节炎发作多由于外感六淫之邪与内湿相并，合而为邪，或湿热之邪侵袭筋络，或风湿寒邪郁而化热，痹阻经络关节，或素有内热复感风湿寒邪等，致使风湿热邪留恋于肢体、经络、关节，闭阻不通而为热痹。治宜清热利湿，消肿止痛，通络化瘀。急性痛风性关节炎临床多先受累第一跖趾关节、踝关节，多单发，局部疼痛剧烈，伴明显肿胀，肤温偏高，部分患者伴有尿酸盐结晶渗出，局部溃破，患者既往有痛风病史或痛风性关节炎急性发作史，诊断较为简单；血液检查尿酸可升高，亦可降低。

2 西医治疗

对于依从性好，无并发症，体格壮实的中青年患者，通常采用西药治疗，或者中西医结合的治疗方案，西药为主，中药为辅。临床上以非甾体抗炎镇痛药、秋水仙碱片及糖皮质激素为主。

2.1 秋水仙碱 秋水仙碱可抑制炎性细胞趋化，对抑制炎症、止痛有特效，是治疗急性痛风性关节炎的特效药物，但由于秋水仙碱治疗剂量和中毒剂量十分相近，在使用过程中，不良反应一直是临床所面临的巨大问题。近年来，美国风湿病学会及欧洲风湿病联盟痛风治疗指南的推荐意见，临床上往往摒弃以往秋水仙碱常规服用方法，多采用低剂量的秋水仙碱（0.5 mg，每日3次；或1 mg，每日2次），足以控制急性痛风的发作。通过Meta分析发现，小剂量秋水仙碱或小剂量秋水仙碱+非甾体抗炎药治疗方案相比与常规剂量秋水仙碱治疗方案，临床疗效并没有统计学差异，且前者可提高患者的耐受性及治疗安全性，减少了不良反应［2］。基于秋水仙碱的胃肠道副作用，临床应用时，多以半夏厚朴汤为基础方配合应用，很大程度上减轻了秋水仙碱的胃肠道副作用，极大方便了临床应用。

2.2 非甾体抗炎镇痛药 非甾体抗炎镇痛药是治疗急性痛风性关节炎一线用药，研究尚未发现非甾体抗炎镇痛药之间的治疗差异，其治疗成功的要点不是选择何种产品，而是要迅速开始治疗，发作后即用最大剂量，24 h控制后，2～3 d减至常规用量。早期、足量、全程是其对本病治疗的关键。对于既往有肝肾功能损害，胃肠道溃疡及心脑血管疾病的老年患者，在密切监测药物毒副作用基础上，辨证施治，以桂枝芍药知母汤为基础方随证加减，往往可以起到增效减毒的作用，有肝功能损害加五味子、黄毛耳草、荷包草等；肾功能损害加黄芪、芡实、金樱子等；对于有消化道溃疡患者，加白及、蒲公英、蒲黄等。

2.3 糖皮质激素 患者对非甾类抗炎药和秋水仙碱不耐受或有禁忌证时，可选择口服、肌注、静脉或关节局部应用小剂量糖皮质激素，使用时间不宜超过10 d，不推荐长期使用。由于痛风急性期发作时间短而迅速，多在7～10 d缓解，所以激素在痛风急性期多采用短期小剂量应用，一旦缓解，迅速撤减。激素按照中药“四气五味”划分，激素性温味辛，属于阳性药物，如果长时间超剂量应用，往往会出现肾上腺皮质功能减退，最终导致肾阴亏虚，阴虚阳亢的证候。所以，长时间大剂量应用激素时，可以以金匮肾气丸为基础方，进行辨证加减治疗。

3 中医治法方药

中医药在急性痛风性关节炎的治疗方面有一定的优势，能较好较快地缓解关节炎的红肿热痛的症状，且能减少痛风性关节炎的发作次数，降低血尿酸水平，具有良好的安全性及患者依从性。临床上对于具有消化道溃疡、肝肾功能损害及心脑疾病等并发症的老年患者，多主张采用中医药，或是中西药结合，外洗内服，洗敷结合的治疗方案。急性痛风性关节炎可按照中医学“热痹”进行论治，治宜清热利湿，消肿止痛，通络化瘀为主，同时佐以温阳散寒药。

3.1 湿热痹阻证 痛风发作时，关节局部发生红肿热痛，其病机多由于风寒湿之邪，外袭肢节，内痹脏腑；阳不入阴，隔阴于内，隔阳于外，聚而生热化火，变生痰浊，日久化瘀。临床辨证多属湿热痹阻证，治宜清热化湿、消肿止痛，组方拟四妙散加减，于化湿利尿药物中配以温阳散寒药物，如附子、桂枝等以寒热并用、标本兼治，方见：炒黄柏12 g，苍术12 g，薏苡仁20 g，川牛膝15 g，知母12 g，青风藤30 g，祖师麻10 g，车前子15 g，络石藤30 g，细辛3 g，淡附片6 g，生甘草6 g。方中附子、细辛温阳散寒通络，黄柏清热燥湿解毒，苍术、生米仁清利湿热健脾，川牛膝引药下行，知母清热泻火，青风藤、络石藤通络祛湿，祖师麻祛湿止痛，车前子清热利尿凉血，瘀热明显者加山慈菇、虎杖散结化瘀祛浊。

3.2 痰瘀痹阻证 若患者关节肿大明显，肤温不高，肤色正常，伴麻木，或兼头晕恶心等症状，临床上多以桂枝芍药知母汤为主方加减。风湿侵犯人体，搏结于筋骨关节，使局部气血流通受阻，故肢节疼痛肿大，湿邪阻于中焦，清阳不升，则头晕恶心。组方：桂枝12 g，炒白芍9 g，知母15 g，白术12 g，防风6 g，淡附片6 g，甘草6 g，半夏9 g，蜈蚣2条，全蝎6 g。方中桂枝祛风通阳，白术健脾燥湿，防风除湿祛风，知母、芍药养阴清热，蜈蚣、全蝎搜风通络，化痰通瘀，甘草调和诸药。疼痛不能忍者，加制川乌3～10 g，青风藤30 g，络石藤30 g等散寒通络止痛。

3.3 专病专药 临床上重视专病专药的应用，对急性痛风性关节炎，以剧痛为主的，多以川乌加滑石为主药，加蜂蜜久煎；对于肿胀明显的，多以制附子加青风藤为主药。临床上，单纯以热证或寒证的关节炎少见，往往多见寒热错杂证候。

4 洗敷结合

4.1 外洗方 急性痛风性关节炎期，患者疼痛明显，往往限制运动，以休息为主，嘱患者抬高患肢，局部外洗、冰敷或药敷。临床上，经常采用内服外洗来治疗急性痛风性关节炎，内外结合，全面治疗。外洗方药如下：制川乌10 g，制草乌10 g，细辛5 g，冰片5 g，生石膏20 g，青风藤10 g，山慈菇10 g，红花6 g，煎取以泡足或湿敷患处。然后将患处晾干，表面涂扶他林软膏或自制巴布剂。诸药合用具有消炎止痛，凉血祛风功效。外洗外敷护理操作简便，药效直达患处，少见皮肤过敏，便于临床观察及护理，疗效显著，明显缩短了患者住院时间、减轻了患者的痛苦。

4.2 巴布剂 中药外敷是根据“透皮吸收”的理论，利用药物不同的理化性质，经“体表穴位—经络通道—络属脏腑”而发挥抗炎镇痛的作用，达到治疗的目的和效果。笔者自制巴布剂对急性期患者临床作用效果良好。巴布剂组方为：制川乌、青风藤、细辛、山慈菇、石膏、冰片，经加工制成膏剂，加以辅料，制成巴布剂，贴于患处。临床实验过程中发现，巴布剂对于缓解急性痛风性关节炎关节红肿热痛具有一定的疗效，对于局部关节肿胀的缓解作用最大，局部潮热感的消除也有很好的效果，少见不良反应及过敏现象。

5 加强患者管理

痛风缓解期及高尿酸症期是急性期发作的基础，缓解期与急性期发作次数及程度成反比，缓解期血尿酸应降至6 mg/dL以下，无痛风发作并使痛风石溶解。所以积极控制缓解期痛风血尿酸水平是急性期痛风治疗的基础。平时应进行积极宣教，让患者了解认识本病，控制饮食，鼓励患者多饮用碱性水，避免劳累及关节损伤。另外，应重视痛风患者并发病的预防。总之，本病急性发作时，应快速灭火，抗炎止痛-短程-治标；慢性痛风应消石清污，降血尿酸-长期-治本；达成医患共识，长期降尿酸治愈痛风；建立医患互信，长期跟踪随访。

5.1 警惕急性发作信号 痛风急性发作具有较好的预见性，常于饮酒、劳累、嗜食肥甘厚味后，夜间突然发作，典型临床表现：快速起病，6～12 h出现严重疼痛，伴随关节肿胀，压痛及皮肤发红。全身症状：乏力，发热或寒战。未经治疗的急性发作可持续数小时至数周。90%的首次发作为单关节炎（男性），但亦可表现为寡关节炎（特别是女性患者）。最常受累的关节为第一跖趾关节（MTP），踝关节及膝关节。如出现上述情况，应提高警惕，及时用药，多数可迅速缓解。

5.2 饮食控制 现代医学已证明，本病为嘌呤代谢失常之疾病，与饮食密切相关。流行病学研究显示，某些食物影响尿酸水平，在痛风和高尿酸血症发生风险中发挥了作用。痛风患者可多食用低脂牛奶、蔬菜、全麦食物及低糖水果、咖啡和维生素C等降低痛风风险的食物；而像红肉、富含果糖的饮料和酒精可增加痛风风险，嘱咐患者应减少此类食物的食用［3］。

5.3 健康管理 非药物治疗是痛风治疗的基础，积极的健康宣教，鼓励患者适当运动、减轻体质量、树立健康生活方式、低嘌呤饮食、戒烟酒、多饮水保持充足尿量等，往往对治疗起到较好的预防效果。多国专家对痛风诊断和管理的推荐，对痛风或高尿酸血症患者要勤查勤检肾和肝功能；急性期依病情选小剂量秋水仙碱（最大2 mg/d）、非甾体抗炎镇痛、和/或糖皮质激素（关内、口服或肌注）治疗急性关节炎；别嘌醇应为一线降尿酸药，不能用时其替代品为促尿酸排泄药（苯溴马隆或丙磺舒）或非布司他；严重痛风或其他治疗失败或禁忌者可选尿酸酶；降尿酸治疗时可预防用药，防止关节炎复发，疗程酌定；轻中度肾损害患者在严密监测下以小量别嘌醇并递增达标，非布司他或苯溴马隆可作替代，无须调量；对无症状高尿酸血症不推荐药物治疗；难治性痛风的治疗推荐为上调别嘌醇到最大合适剂量，对别嘌醇不能耐受或有不良反应可以非布司他替代，有效选择包括加用排尿酸药（丙磺舒、非洛贝特、氯沙坦），尿酸酶可用于其他治疗无效者但非一线药；急性关节炎勿用降尿酸药，间歇期勤随访管住嘴，正确进行降尿酸治疗至达标，血尿酸降至6～4 mg/dL应长期维持用药，对别嘌醇不能耐受或无效者以非布司他替代，特殊病例可并用两类降尿酸药，尿酸酶用于抗传统治疗者。

6 典型病例

患某，男性，63岁，2014年8月16日初诊。有痛风病史10年，平时不规则服别嘌醇片降尿酸，体格丰腴，嗜食醇酒。近2年来，急性痛风性关节炎发作频繁，平均每月1次。经多方治疗，发作次数未见减少。本次左足拇趾疼痛3 d，血检：血尿酸正常范围内，肝功能轻度损害，尿蛋白（+）。遂求助中医。刻诊：左侧第一跖趾关节疼痛剧烈，肿胀明显，肤色紫红，纳差眠可，舌质红苔薄，脉滑数。西医诊断为急性痛风性关节炎，中医诊断为历节病（热痹），证属湿热痹阻，寒热互结、痰湿蕴脾。治以清热化湿，祛风通络为主，佐以健脾化湿。方用加味四妙散加减：炒黄柏15 g，薏苡仁30 g，牛膝18 g，山慈菇15 g，土茯苓20 g，忍冬花20 g，垂盆草15 g，北细辛3 g，虎杖15 g，制川乌6 g，滑石30 g，生白术15 g，佛手10 g，川萆薢18 g，生甘草6 g。14剂，每日1剂，水煎服。外洗方：制川乌8 g，制草乌8 g，细辛6 g，冰片20 g，生石膏30 g，青风藤20 g，红花6 g。7剂，每日1剂，煎汤泡足或敷于患处。2014年8月22日二诊：左侧第一跖趾关节疼痛明显减轻，肤温不高，仍有压痛，服药后疼痛明显减轻，纳眠可，大便偏溏，舌红苔薄黄，脉滑。药毕疼痛症状消失，又以健脾化湿、泄浊通络立方，中药巩固，以消石清污，降血尿酸-长期-治本。诸其平素需控制饮食，鼓励多饮碱性水，戒酒以预防其再次发作。半年后随访，患者诉疼痛未再复发，生活自如。

［1］ 王一飞，耿琳，王金锋.张明辨治痛风性关节炎经验［J］.辽宁中医杂志，2009，36（3）：336-338.

［2］ 蒙龙，李娟，龙锐，等.小剂量与常规剂量秋水仙碱治疗急性痛风性关节炎的系统评价［J］.中国临床药理学与治疗学，2014，19（6）：656-662.

［3］ Ryu KA，Kang HH，Kim SY，et al.Comparison of nutrient intake and diet quality between hyperuricemia subjects and controls in Korea［J］.Clin Nutr Resm，2014，3（1）：56-63.

Analysis of Integrated Traditional Chinese Medicine and Western Medicine in Acute Gouty Arthritis

ZHOU Mingqian，LI Haichang，WEN Chengping. Zhengjiang Chinese Medicine University，Zhejiang，Hangzhou 310053，China

【Abtract】Gout was a difficult to cure and easy to relapse metabolic rheumatism.The repeated episodes of acute gouty arthritis was the main onset form.Western medicine had good results in acute gouty arthritis，but more common side effects.Chinese medicine had certain advantages in terms of their treatment with reducing the toxicity and enhancing the efficacy.Clinically，we used Chinese and Western integration，oral intake and external application combined with other treatment strategies，multi simultaneously，cite and applied.It could often achieve a multiplier effect.It was able to quickly alleviate acute gouty arthritis symptoms of red，swelling，hot and pain.This method has good safety，higher patient compliance.

Acute gouty arthritis；Internal and external integration；Analysis

R589.7

A

1004-745X（2015）03-0450-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.03.027

2014-10-30）

国家“十一五”科技支撑计划常见病研究项目（2007BAI20B06），浙江省自然科学基金项目（Y2110685）

△通信作者（电子邮箱：wengcp@163.com）