戴玉春

（桂林市中西医结合医院，广西 桂林 541004）

浅谈儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的治疗选择

戴玉春

（桂林市中西医结合医院，广西 桂林 541004）

儿童；阻塞性睡眠呼吸暂停通气综合征；疗效

作为一种常见的儿童疾病，阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征影响着很多孩子的正常生活，与成人相比，儿童阻塞性呼吸睡眠暂停综合征在治疗选择上有其显著的不同，需要根据小儿的年龄、病情程度选择不同的治疗方案。现根据近年来的文献，将儿童阻塞性呼吸睡眠暂停综合征的治疗选择综述如下。

1　定 义

将儿童在睡眠过程中会经常出现一部分或者全部的呼吸上气道堵塞的情况，影响了儿童正常的呼吸和睡眠等一系列的病症称之为儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征［1］。其常见症状包括：睡眠受干扰、打鼾、神经行为异常；并发症包括：行为问题、神经认知缺损、发育异常等。

2　病 因

儿童阻塞性呼吸睡眠暂停低通气综合征与全身多种疾病及综合征有关，简述有以下几种：①鼻部的疾病类型很多，主要由过敏性鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉、鼻腔的肿胀物的产生，肥厚性的鼻炎以及先天性的鼻孔锁闭等症状。②在2～4岁年龄段的孩子，最容易发生腺样体增生疾病，然而实践证明，6～9个月以及17岁以上的患儿在切除行腺样体之后，之前的阻塞性的呼吸疾病会有所改善，这也证明了，腺样体增生的大小和阻塞性呼吸睡眠症并没有呈现出正相关比例［2］。③在5～7岁的孩子中，扁桃体肥大是最常见的疾病，当然也有少量的3岁以下和14岁以上的孩子也会出现这样的疾病。④喉咙以及气管所出现的疾病主要有喉咙气管产生新生物，喉软骨先天性的出现软化，气管狭窄等。⑤无论什么原因所引起的面部发育不正常的疾病。Prader -Willi综合征、Beckwith-Wiedemann综合征、下颌骨发育不全、唇腭裂、特殊面容、巨舌等容易发生儿童阻塞性呼吸睡眠暂停综合征。其中在所有的阻塞性呼吸睡眠综合征患者中有超过一般的患者是Down's综合征的患者。神经肌肉的病变，脊柱炎以及肿瘤或者药物的影响都可能使神经调节功能受损，从而引发儿童OSAHS。

3　临床表现

对于儿童的阻塞性呼吸睡眠暂停低通气综合征来说，没有性别差异性，但与成人的临床症状显著不同，儿童的临床表现通常为打呼噜，间歇性苏醒，白天嗜睡，夜晚尿频，盗汗以及呼吸短暂性停止等症状。打鼾是家长带患儿就诊的主要症状［4］。其中严重的病例可发生生长发育迟缓、认知障碍、内分泌代谢紊乱、颅面骨发育畸形。简述如下：①生长发育迟缓：叶红涛［5］等报道88例OSAHS患儿无论在身高、体质量、头围或坐高等方面均较正常对照组儿童下降，男童尤为明显。因为OSAHS的患者夜晚总是间歇性的苏醒，其睡眠质量难以保证，从而导致其生长素的分泌量过少，造成的最终后果就是发育滞后。②认知障碍：幼儿时期形成成熟的神经系统的主要阶段为快速动眼时期，这个阶段，蛋白质的合成，突出的建立都比较迅速，能够极大地促进学习和记忆的形成，迅速恢复精力。在幼儿时期，一些器官的功能尚不健全，对于缺氧的情况所能产生的抵抗力也比较差，进而引发脑功能的损害，患儿的夜间血氧浓度下降较多，眼动睡眠的时间会大大减少，造成的最终后果就是行为异于常人，正常的社会互动受到限制［6］。国内严杨艳［7］等研究报道儿童OSAHS患者言语智商及操作智商偏低，而其血浆腺苷水平升高，提示可能是OSAHS儿童发生认知功能障碍的重要机制。③OSAHS的患儿最容易产生糖尿病，高胰岛素血症，代谢综合征以及胰岛素抵抗症等疾病。研究发现OSAHS患儿的睡眠暂停低通气指数（AHI）、晚上的血液含氧气的浓度以及空腹状态下的胰岛素浓度都有关。④由于鼻腔呼吸受限，患儿则长期采用口腔呼吸的办法来维持正常的呼吸，但是这样会引起颌面部发育的不正常，造成面部的残疾。

4　诊 查

长期以来，对于儿童OSAHS疾病的诊断没有一个统一的标准，对于成人的实验诊断标准又不适用于儿童，所以对于儿童的疾病诊断是通过对于病史的询问，身体素质的检查以及一些辅助型设备的是用来实现临床诊断的。在确定上气道是否有发育异常以及阻塞的现象产生的时候，我们往往采用CT或者X线进行侧位射偏的扫描，而对于鼻咽部的扫描则用于确定上气道的畅通性。另一种适用于所有年龄段儿童的诊断方法是：夜间的PSG检查办法，它是用来诊断睡眠呼吸疾病的。现如今，大部分专家对于儿童OSAHS的诊断已经基本达成了一致意见。在检测中，如果每晚在单位小时内发生一次以上的阻塞性呼吸或者呼吸暂停低通气指数在每小时不足5次，并且最低动脉血氧的饱和度＜92%的患者就称为OSAHS［1］。我国儿童OSAHS病情程度分级［1］：AHI 5～10次/小时或OAI 1～5次/小时，LSaO20.85～0.91为轻度；AHI1 1～20次或OAI 6～10次/小时，LSaO20.75～0.84为中度；AHI＞20次/小时或OAI＞10次/小时，LSaO2＜0.75为重度。另外设计合理的调查问卷可用于初步筛选儿童 OSAHS疑似病例，对早期诊断具有重要参考价值，胡庆磊［8］等研究报道上海市普陀区儿童 OSAHS的患病率估计为3.91%，儿童行PSG检查的依从性差，费用较高，且费时费力等原因，尤其是经济、卫生条件较落后地区，更难实现PSG监测，而通过设计合适的调查问卷及必要的体格检查，间接确定儿童OSAHS疑似病例。

5　治疗选择

儿童阻塞性呼吸睡眠暂停综合征发病率高而且并发症较多，会影响儿童的正常生活，但是合理的治疗办法可以极大地缓解相关的疾病症状，避免出现生长发育迟缓、认知障碍、内分泌代谢紊乱、颅面发育骨畸形等严重表现。而不同类型的儿童疾病所引发的致病机制都各不相同，相关的医务人员应当根据个体的不同分情况考虑。

在治疗选择需注意的几个问题：①关于肥胖，O’Brien［9］OSAHS患者在手术后的发病率增加是受到肥胖的影响，研究表明，肥胖儿童比非肥胖儿童的术后发病率高四倍以上。郭向东等［10］回顾性分析了65例肥胖OSAHS患儿的手术疗效，发现腺样体扁桃体切除术能明显改善患儿的睡眠呼吸参数和生活质量，但多数OSAHS并不能完全缓解。②对于儿童进行手术的实际的选取。一般来说，患者的年纪越小对于身体造成的影响就越大，所以说应当尽早的进行手术，但是由于儿童年纪过小进行全身麻醉而使得手术风险大大的增加，所以在实际的操作过程中要慎重考虑。③鼻腔阻塞。缪东生等［11］回顾性分析在112例儿童OSAHS在以往的病例中，对于肥厚性鼻炎或者变应性鼻炎致使鼻阻塞的情况，在接受正常的扁桃体手术之后其症状并没有明显的改善，还要借助鼻甲低温等离子射频消融术来消除分泌物过多所引起的鼻子阻塞症状。④有研究表明，在切除单侧的扁桃体之后能够短期内缓解鼻塞的症状，但是1年后又会复发，所以需要在切除对侧的扁桃体才能够消除气道狭窄的症状。⑤对于先天性的面部畸形的患儿，他会对呼吸以及全身的正常代谢造成影响，而治疗的具体方案要根据实际情况来确定。⑥手术中所用器械的各种选择［13］。如在切除扁桃体方面可选择使用二氧化碳激光、吸割器（鼻窦切削动力系统）、双极电凝、微波凝固及低温等离子消融等各种器械；在腺样体切除方面，有使用刮匙、微波消融、低温等离子消融及吸割器等各种器械；在显示病变方面，有使用头灯照明的，也有使用鼻内镜及显微镜。常见的治疗选择如下：

5.1非手术治疗：①在治疗儿童阻塞性呼吸睡眠暂停低通气综合征的众多方法中持续性气道正压通气（CPAP）［14］是最可靠，最重要的，它既可以作为术前的暂时性治疗，又可以作为术中的辅助治疗。对于外科手术难以操作的，或者扁桃体体积不大的以及手术失败等症状的治疗都有其特殊的效果。对于那些中重度的呼吸疾病患者，很有可能引发呼吸衰竭症，造成病理性的肥胖以及上气道和支气管的发育不良，甚至造成婴儿猝死的家族病史。对于CPAP的使用还处于一个比较谨慎的阶段，长期使用话很可能造成上气道的塌陷。所以说还不能自由的携带，长期下去会组织儿童的正常发育。而如今对于CPAP的使用对于儿童的深度睡眠的影响还不明确。②我们在不能接受手术或者CAPA的轻中度患者身上使用口腔校正仪，以矫正舌根后坠的症状。③氧气治疗能够缓解患者的夜间低氧血症，但是会加重低通气，因此，必须监测血液中的二氧化碳的分压，从而防止低通气的发生。④药物治疗，过敏性鼻炎可以引起和加重儿童OSAHS，积极治疗过敏性鼻炎，是预防和治疗儿童OSAHS重要途径。包亚军［15］等研究报道使用鼻用糖皮质激素、抗组胺等药物治疗后过敏性鼻炎症状明显缓解，药物治疗OSAHS合并过敏性鼻炎的治愈率为40.5%。梁振江［16］等研究发现单用孟鲁司特钠药物治疗，大部分患儿打鼾、张口呼吸等临床症状消失。⑤其他治疗，合理的睡眠姿势、良好的生活习惯、控制肥胖儿童体质量等。

5.2手术治疗：近年来儿童OSAHS早期干预治疗已受到耳鼻咽喉头颈外科、呼吸科、口腔科等等诸多科室关注，手术解除上呼吸道阻塞是治疗儿童OSAHS的首选方法。①扁桃体和或腺样体切除术：实践表明，由于腺样体或者扁桃体肥大所引起的儿童OSAHS可以进行扁桃体以及腺样体的切除手术。经过长期的跟踪调查发现，在经过手术切除之后，大部分的患者可以极大地提升生活的质量。对于婴儿患者，在保守治疗没有效果的时候，则应当进行手术切除。对于合并有Down's综合征或神经肌肉疾病的、严重的阻塞性呼吸睡眠暂停低通气综合征者（SaO2＜70%～80%；呼吸暂停＞10～40次/小时）的患者有比较高的危险性出现。在进行了切除手术之后，鼻腔有了更多的气流通道，但是有两个要点必须强调：a.将扁桃体和腺样体一起切除比单一的手术切除效果好；b.如果鼻甲过大，则应当先进行减容治疗，在进行腺样体和扁桃体的切除手术。②对于合并颌面畸形的患儿，应当将扁桃体切除手术和面部矫正手术同时进行。对于不正常的颌前患者要进行正颌手术，而正颌手术需要移动面部的骨骼，所以要在10～13岁这个年龄段内完成［18］。而对于不同情况的儿童患者要视情况而定，每个人都有每个人的特殊性，所以在制定治疗方案的时候应当对个体的特殊性加以考虑，将手术质量的效果发挥到最大。

6　结 语

综上所述，儿童OSAHS是一种涉及多器官、多系统、多学科的疾病。该病的治疗我们尽量能选择对患儿有利的一种或多种综合治疗方案，这对于改善疾病带来的影响，提高患儿生活质量，显得尤为重要。

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