刘小曼，陈朝明

(南京中医药大学第三附属医院南京市中医院，江苏 南京210001)

胃食管反流病(Gastroesophageal reflux disease，GERD)系指胃内容物反流入食管，引起不适症状和(或)并发症的一种疾病［1］。其疾病谱广泛，是临床上的常见病、多发病，该病症状多，既有消化道症状，又有消化道外症状。

GERD 发病机制复杂，目前多数学者认为GERD的发病机制主要包括:食管下括约肌(Low esophageal sphincter，LES)压力降低、一过性食管下括约肌松弛(Transient LES relaxation，TLESR)、食管清除能力下降、膈脚抗反流作用减弱、并发食管裂孔疝、食管黏膜屏障受损、胃十二指肠功能异常、胃酸、胃蛋白酶和十二指肠反流物的攻击作用、食管内脏高敏感性［2-5］，胃食管反流病的发病机制在解剖结构作用、细胞分子学水平及基因水平研究都有新进展［6］。此外，研究表明年龄、性别、肥胖、吸烟、饮酒、精神心理因素及遗传因素在GERD 发病中均有重要作用［7］。目前国内外已有报道证明针刺、电针通过对人体神经-内分泌-免疫网络调控途径的调整达到治疗胃食管反流病的目的。

1 针灸治疗GERD 作用机制

1.1 增加食管LES 静息压力

针灸可以通过食管LES 静息压力的变化来治疗GERD，刘谦等［8］做了针灸对NERD 患者食管动力的影响研究，针灸内关、太冲、公孙、中脘、足三里等穴位治疗后，食管LES 静息压力明显增加。有文献研究［9］表明在老鼠身上使用低频连续波使其LES 压力增加。电针足三里穴对LES 有明显的兴奋作用;电针食管炎猫足三里穴后LES 压力有显著的升高，并且电针对不同程度的食管炎产生的LESP 影响有明显差异。为了确定下食道括约肌电刺激是否会影响LESP，Sanmigue CP 等［10］将双极电极植入的4 条狗的LES，结果低频刺激引起的持续增加LESP，P ＜0.05，与其他类型的电刺激无显著变化。而同时Rodriguez L 等［11］研究结果与前三者不同，对于GERD 患者，使用高频的电刺激GERD 可以提高LES 压力，评估对低频刺激的效果需要LESP 和GERD 的变量。

有研究显示GERD 患者的内源性胆碱能神经往往会出现功能减弱，并随着其严重程度而加重，导致了LESP 下降，电针刺大鼠足三里穴可以使LESP 增加，抗GERD 的能力增强，电针刺足三里穴调节LESP 的主要传出途径可能是迷走神经中的胆碱能神经，大多数学者认为其作用的发挥与神经-体液因素有关，发现大量脑肠肽-激素类物质如GAS 和MTL 等参与了LES 压力的调节［12］。

1.2 抑制一过性食管下段括约肌松弛

Zou 等的研究表明通过穴位电刺激内关穴可以抑制暂时性食管下段括约肌松弛的频率，使TLESR 减少约40%［13］。Wang C 等［14］观察电针内关穴在猫暂时性食管下端括约肌松弛频率的机制，其方法将空气灌入12 只健康猫的胃内使其胃扩张，随后将其随机分为两组:内关组和对照组，内关组为穴位电刺激内关穴，对照组为电刺激臀部假穴位，结果内关组暂时性食管下段括约肌松弛的频率显著低于对照组。电针内关穴在猫暂时性食管下端括约肌松弛频率的机制可能作用于脑干，并且可以通过一氧化氮(NO)介导的CCK-A受体和μ 阿片受体。目前认为NO 可能是一过性LES松弛(TLESR)的始动因子。一氧化氮是参与LES 压力增强和松弛调节的重要因子［15］。

近年有研究者［16］观察电针足三里穴对猫的胃扩张引起的暂时性食管下端括约肌松弛(TLESR)的影响，把40 只猫随机分组:电针足三里组、电针内关组、电针足三里和内关组及电针非穴组。其中电针足三里+生理盐水(2 ml，静脉注射)组，电针足三里+L-精氨酸(一氧化氮前体，200 mg/kg，静脉注射和电针足三里+他克林(胆碱酯酶抑制剂，5.6 mg/kg，腹腔内注射)组。结果显示与电针足三里+生理盐水组相比，TLESR 的频率在60 min 时，电针足三里+他克林组上调显著(P ＜0.01)，而不是电针足三里+L-精氨酸组，这表明胆碱能抑制(而不是由一氧化氮)的降低电针足三里的功效。电针足三里可以降低TLESR 的频率，其可能通过胆碱能途径介导。

1.3 增加食管酸清除能力

Efendieva MT［17］对针灸治疗胃食管反流病的有效性进行了研究，证明针灸可对食管下段括约肌的神经体液调节、减少胃酸分泌的功能状态进行有利调节。针灸能有效地抑制在GERD 患者食道内酸、胆汁反流。国内有研究者采用电针分别结合枳术宽中胶囊［18］及Dalitong 颗粒［19］治疗胃食管反流病，其结果显示电针结合中药治疗对抑制食管内酸、胆汁反流、减轻胃食管反流症状具有重要作用，具有更好的安全性和长期的功效。国外也有研究［20］显示针灸能有效地抑制在GERD 患者食道内酸、胆汁反流，减轻患者的症状。Dickman R 等［21］近来对顽固性GERD 患者的治疗研究显示，通过电针足三里穴联合质子泵抑制剂与双倍剂量质子泵抑制剂治疗对比，发现电针联合质子泵抑制剂比双倍剂量质子泵抑制剂在治疗患者反酸症状方面效果更好。许冠荪等［22］采用电针治疗功能性胃肠病，结果显示电针能明显抑制食管内酸和胆汁反流，降低内镜评分，缓解反流症状，提高生活质量;同时治疗结束后48 周各指标显示电针治疗具有较好的远期疗效。

现代医学研究认为针刺是通过神经-内分泌-免疫网络调控途径来调整胃肠功能，当针灸信息到达下丘脑时，可以进一步经下丘脑-垂体-肾上腺轴对内分泌系统产生调节，这可能是针灸发挥持续效应、远期疗效较好的重要机制。

1.4 保护胃食管粘膜屏障

孙大勇等［23］观察电针对狗胃粘膜血流量、血浆胃肠激素水平的影响及两者间变化的关系，通过电针健康狗双侧足三里穴后，电针通过调节血浆促胃液素(GT)、生长抑素(SS)，使胃粘膜血流量增加，二者协同作用可保护胃粘膜完整性，同时通过调节对血管作用相反的两种活性物质(内皮素ET、一氧化氮NO)的含量而达到增加胃粘膜血流量的作用，这种作用具有一定的经络和穴位特异性。黎喜平等［24］从神经机制的调节、胃肠激素、胃粘膜血流量、体液因子、氧自由基、胃壁屏障等方面阐释了针灸对胃粘膜损伤保护作用的可能机理。

1.5 增强胃肠动力

张晓艳等［25］通过电针足三里穴观察对健康猫和外源酸制备的食管炎猫的食管动力的影响，结果显示电针足三里穴可引起食管体部远段蠕动收缩波幅显著增加。方正清等［26］观察电针对大鼠胃肠电图的影响，其电针参数波形为疏密波，频率为20/100 Hz，电压4 ～6 V，持续电针20 min，结果可改善胃肠动力、协调胃肠运动。其机制可能是电针足三里穴后，针感传入到下丘脑特定结构中的胃动素能神经元以及相关肽能神经和神经递质，再激活外周肠神经系统胃动素能神经元，启动胃肠运动，改善协调胃肠运动。

Shuai X 等［27］研究表明针刺足三里对胃肠运动具有调节作用，可以增加食管蠕动峰值，同时也可以明显的改善胃肠动力，加速胃排空，电针对猫反流性食管炎食管蠕动和血清激素有不同的影响，高频电针增强食管运动，电针的效果存在穴位特异性，并且这种效果可能是通过血清胃泌素(GAS)、胃动素(MTL)和血管活性肠肽(VIP)介导的。高频神经刺激(NES)能诱导肠道平滑肌收缩。卢岱静［28］观察针药并用对GERD 患者血浆胃泌素和胃动素水平的影响，结果显示针药并用可显著提高GERD 患者血浆胃动素和胃泌素水平，调节胃食管运动，并可改善反流症状。

王述菊等［29］研究结果表明，针刺足三里、内关、中脘、气海引起孤束核相关神经元放电增加幅度不受周围胆碱能受体阻滞剂阿托品的影响，针刺对胃运动的调节作用可能是通过激活延髓内与内脏传入信息相关的中枢核团神经元而实现的。

1.6 降低内脏高敏感性

多数GERD 患者存在食管内脏感觉过敏状态，对机械扩张刺激的初始感觉阈值和最大耐受疼痛阈值均明显下降，对酸感知过敏，甚至低阈值刺激或不被正常人感知的生理性刺激就足以导致NERD 的发生、发展。其机制可能有肥大细胞释放炎症介质本身具有直接致痛作用和改变C 纤维神经膜电位，肥大细胞释放的细胞因子可调节外周伤害性C 感觉纤维的敏感性，C 纤维致敏后外周释放CGRP 和SP 物质等，又反过来作用于肥大细胞，形成正反馈调节，使C 纤维的兴奋性持续存在;C 纤维致敏后其中枢端释放CGRP、SP，易化次级神经释放SP 及谷氨酸，使中枢继发致敏，从而导致内脏感觉过敏的形成［30］。针灸可能通过调整P 物质的表达及局部降钙素基因相关肽阳性神经纤维达到降低食管内脏高敏感性［31-32］。

2 讨论

2.1 针灸治疗胃食管反流病的优势

胃食管反流病作为临床常见疾病，其发病率呈上升趋势，目前西医治疗以H2受体拮抗剂、促胃动力药和PPI 制剂为首选药，配合抗抑郁及焦虑药，但GERD的临床特点是反复发作，需维持用药，临床上一部分患者对PPI 不敏感，因此症状并没有得到改善。中医方法治疗具有多角度、整体调节的优势，针灸作为中医治疗方法，通过辨证取穴行气和胃降逆，达到气机升降调畅、脾胃功能恢复的状态，对于控制症状、减少复发、提高患者生活质量有较好效果。

2.2 针灸、电针治疗GERD 的机制小结

针刺、电针通过对人体神经-内分泌-免疫网络调控途径的调整，增加食管LES 静息压力、抑制一过性食管下段括约肌松弛、增加食管酸清除能力、保护胃食管粘膜屏障、增强胃肠动力、促进胃肠排空、降低内脏高敏感性等途径对GERD 进行有效的治疗。通过对以上GERD 发病机制等方面的研究，针灸通过对神经、血清胃泌素(GAS)、胃动素(MTL)等胃肠激素、血管活性肠肽(VIP)和下丘脑、垂体等及相互作用的调节作用于食管下端括约肌、胃肠动力等，达到治疗目的，可以看出针灸的作用是一个双向调节的过程，各种因素共同作用，以达到平衡的状态。

2.3 现阶段对GERD 临床治疗及研究的不足和展望

目前国内外关于针灸治疗GERD 的临床报道存在样本量小、评价标准不统一、随机系统不明确等缺陷，关于症状评分量表的选择缺乏统一标准，临床尚需大样本随机多中心的临床疗效观察。对于其治疗机制的研究尚少，主要是针对GERD 可能发病机制，从神经-体液、下丘脑-垂体-肾上腺轴、神经-内分泌-免疫网络调控途径等的调节，其确切机制有待进一步深入，如对解剖结构、细胞分子学水平及基因水平等的研究。同时，关于电针对GERD 的治疗，不同波形、频率、强度的调节作用及其机制有待进一步研究。

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