闵哲 尹晶波

肺动脉栓塞的病例分析

闵哲 尹晶波

目的通过对肺动脉栓塞病例进行分析, 探讨肺动脉栓塞发病机制、诊断方法以及临床治疗。方法对60例肺动脉栓塞患者的临床病例资料进行回顾性分析。结果通过对患者进行诊断治疗, 有58例病情得到改善, 另外2例患者死亡。结论肺动脉栓塞是对患者有着严重危害的一种疾病,应对其发病机制进行科学分析, 并且进行有效诊断, 从而选择有效方法对其进行治疗, 在临床上有着十分重要作用及意义。

肺动脉栓塞；临床诊断；治疗

肺栓塞(PE)是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称[包括肺血栓栓塞症(PTE)等], 是直接威胁患者生命的内科危重病之一, 在欧美国家发病率和病死率均增高, 由于PTE发病和临床表现的隐匿性和复杂性, 常被临床医生严重忽视, 对PTE的漏诊率和误诊率普遍较高[1]。在我国, PTE不是少见病, 近年来其发病有增加的趋势。本组资料旨在总结PTE的临床特征, 以便提高临床的诊断水平, 减少误诊和漏诊的发生。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集中心医院2012年4月～2014年6月经临床和实验室检查确诊为PTE的60例住院患者。其中男23例, 女37例, 平均年龄(65.1±6.5)岁。

1.2 发病与年龄之间的关系 61例患者中21～30岁2例(3.3%), 31～40岁1例(1.7), 41～60岁14例(23.3), 61～70岁18例(30.0%), ＞70岁25例(41.7%)。发病高龄年龄段为＞70岁,与文献报道的一致。

1.3 相关因素 心脏病24例(40.0%), 骨折和手术12例(20.0%), 下肢静脉血栓5例(8.3%), 糖尿病4例(6.7%), 痛风、结核、骨溃疡脑梗10例(16.7%), 长期卧床史1例(1.7%)。

1.4 临床症状与体征 60例患者表现有呼吸困难36例(60.0%), 胸痛17例(28.3%), 咳嗽16例(26.7%), 晕厥10例(16.7%), 心悸5例(8.3%), 头晕、恶心呕吐2例(3.3%), 咳血1例(1.7%)。阳性体征有呼吸急促, 呼吸频率＞20次/min, 10例(16.7%), 发热8例(13.3%), 干湿啰音8例(13.3%), 颈静脉怒张2例(3.3%)。低血压1例(1.7%)。

1.5 辅助检查 心电图：异常者43例(71.7%)其中窦性心动过速6例(10.0%), SⅠQⅢTⅢ6例(10.0%), 完全右束支或不完全右束支传导阻滞6例(10.0%), 心电轴右偏4例(6.7%), T波V1～V4倒置17例(28.3%), 胸导ST-T改变5例(8.3%), 早搏5例(8.3%), 长Q-T 5例(8.3%), 房颤12例(20.0%)。动脉血气分析：PaO2＜60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)15例(25.0%), PaCO2分压＜35 mm Hg的21例(35.0%), 血浆D-D二聚体＞500 μg/L(免疫比浊法)45例(75.0%), 4例正常(6.7%), 11例未查(18.3%)。超声心动图检查：肺动脉高压20例(33.3%),右室增大20例(33.3%), 左室增大8例(13.3%), 左房增大23例(38.3%), 右房增大18例(30.0%), 双下肢静脉血栓17例(28.3%), 右室可见血栓2例(3.3%)。

2 结果

通过治疗58例病情得到改善, 2例患者死亡。

3 讨论

肺栓塞是由内源性和外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征, PTE是肺栓塞最常见的类型。我国PTE院外误诊率达70%, 未经治疗的患者达25%～30%[2]。

PTE的临床表现缺乏特异性, 表现多种多样。其中呼吸困难、胸痛、咳血为肺栓塞的三联征。本组病例中有上述三联征者为1例, 与临床报道的一致。而有呼吸困难者36例(60.0%), PTE的易患因素与心脏病, 手术, 深静脉血栓, 肺部疾病, 高龄等因素相关。年龄可作为独立的危险因素, 随着年龄的增长, 发病率有逐渐增高的趋势。[3]本组病例中,年龄＞40岁的58例, 占96.7%, 发病高龄年段为70岁, 占41.7%。血栓性静脉炎是最常见的危险因素。凡有PTE危险因素的, 突然出现呼吸困难、胸痛、咳血、晕厥等症状, 以及其他疾病难以解释的均应考虑PTE的可能性。

在辅助检查中, 心电图异常较为常见, 但缺乏特异性,典型的SⅠQⅢTⅢ不多见。本组病例中心电图异常43例, SⅠQⅢTⅢ6例, 发生几率低, 与文献报道一致[4]。窦性心动过速考虑是通气/血流比例失调, 缺氧引起代偿性心率增加所致。胸前导联T波倒置, ST-T改变亦为PTE常见的心电图改变之一。右束支阻滞6例, 多为一过性, 动态观察心电变化有助于提高PTE的诊断水平, 避免漏诊和误诊。动脉血气分析是PTE重要筛选检查方法, PTE时常伴有低氧血症和低二氧化碳血症, 但在较小的肺栓塞或慢性肺栓塞情况下, 亦可表现为正常的动脉氧分压和动脉二氧化碳分压, 此时并不能排除进行进一步的PTE检查。D-D二聚体是交联纤维蛋白的特异性降解产物, 诊断的敏感度很高, 但特异性不强,故其意义是＜500 μg/L者, 提示无PTE, 有排除诊断的价值。本研究中血浆D-D二聚体＞500 μg/L 45例, 敏感性达75.0%,与文献报道一致。超声心动检查见肺动脉高压, 右心室增大或右心房增大, 应高度怀疑PTE, 但尚不能作为PTE的诊断标准, 如果超声检查可在右心室发现血栓, 结合患者临床症状, 可确诊PTE。 肺通气和灌注核素扫描是诊断PTE的一种安全无创的检查方法, 一般认为肺通气扫描正常而灌注呈典型缺损则高度可疑PTE, 动脉造影虽然是诊断PTE的金标准,但有一定的危险性且价格昂贵, 临床应用受到一定的限制。

对高度疑诊或确诊PTE的患者, 应积极进行治疗, 包括监测患者心率、血压、呼吸、血气分析以及静脉压与心电图变化, 同时在必要情况下应对其行循环支持；对肺动脉栓塞具有针对性且比较有效的方法主要有溶栓以及抗凝治疗, 在对患者进行溶栓抗凝治疗过程中应当以具体指征为依据, 从而对患者行个性化给药, 同时应当对其所产生出血等相关并发症加强注意。在对该疾病治疗方面, 除内科治疗之外, 可依据患者指征对其行外科手术治疗, 所包括的主要有肺动脉血栓摘除术、抽吸血栓术以及肺动脉导管碎解术, 这些手术方法在内科治疗无效、肺栓塞面积较大以及致命性肺动脉主要分支或主干堵塞与患者存在溶栓抗凝禁忌的治疗方面比较适用。在介入治疗方面, 其主要包括将溶栓药物注入栓塞血管局部, 或将人腔静脉过滤器植入, 从而防止来源于下肢及盆腔血栓发生转移而进入心肺内部[5,6]。本组病例溶栓2例,死亡2例, 其余经抗凝治疗后均好转。

综上所述, 肺动脉栓塞是对患者有着严重危害的一种疾病, 在临床上应对其发病机制进行科学分析, 并且进行有效诊断, 从而选择有效方法对其进行治疗, 在临床上有着十分重要作用以及意义。

[1]叶任高, 陆再英.内科学.第6版.北京:人民卫生出版社, 2004: 152.

[2]程显声.肺血管疾病学.北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出版社, 1993:179.

[3]Arcasoy SM, Kreit JW. Thrombolytic therapy of pulmonary embolism. A comprehensive review of current evidence. Chest, 1999(115):1695-1707.

[4]贾卫冰, 何东华, 项志敏.肺栓塞心电图鉴别诊断及研究进展.中国实用内科杂志, 2007, 27(5):382-385.

[5]蔡定华, 朱乃训, 庄德荣. 急性肺动脉栓塞26例临床分析.齐齐哈尔医学院学报, 2010, 18(15):2878-2879.

[6]孙敏莉, 张柏根.急性肺动脉栓塞的诊治进展.中国实用外科杂志, 2010, 12(24):1075-1077.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.19.062

2015-06-09]

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