徐继威 张耀明 宋 越 温苑章 曾华东 李舒凡 李旭刚 吴涌宏

(广东省梅州市人民医院(中山大学附属梅州医院)肝胆二科，梅州 514021)



·临床论著·

完全腹腔镜下脾切除联合贲门周围血管离断术治疗门脉高压症

徐继威*张耀明 宋 越 温苑章 曾华东 李舒凡 李旭刚 吴涌宏

(广东省梅州市人民医院(中山大学附属梅州医院)肝胆二科，梅州 514021)

目的 探讨腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术的可行性、安全性及有效性。 方法 2008年3月～2014年6月，采用完全腹腔镜方法，对45例肝硬化门脉高压并上消化道出血和脾功能亢进的患者行贲门周围血管离断术。术中采用一级脾蒂离断法或者二级脾蒂离断法切脾，断流方法采用选择性或非选择性贲门周围血管离断术。 结果 45例在全腔镜下完成(其中28例为选择性贲门周围血管离断术)，其中1例需手助。手术时间110～430 min，平均150 min。术中失血80～1200 ml，平均325 ml。1例术后肝功能衰竭死亡。44例术后住院8～20 d，平均10.6 d。41例术后随访3～60个月，平均36个月，3例再出血，2例原发性肝癌。 结论 严格把握手术适应证，腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术安全可行。

腹腔镜手术； 门奇断流术； 门脉高压症； 脾功能亢进； 脾切除术

脾切除联合贲门周围血管离断术目前仍为国内处理肝硬化门静脉高压症合并上消化道出血及脾功能亢进的主要方法之一。由于门静脉高压症的肝功能异常、凝血功能障碍、脾脏巨大、脾功能亢进、脾周粘连、脾门和贲门周围血管曲张，腹腔镜下脾切除、贲门周围血管离断目前仍是一个高难度、高风险的手术，不仅需要丰富的腔镜手术经验，同时对腔镜手术器械亦要求较高，这也是目前不能全面开展此项手术的主要原因之一。我科2008年3月～2014年6月对45例肝硬化合并脾功能亢进和上消化道出血者行完全腹腔镜脾切除、贲门周围血管离断术，效果良好，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组45例，男31例，女14例。年龄28～73岁，平均48.3岁。乙型肝炎后肝硬化26例，酒精性肝硬化14例，丙型肝炎后肝硬化5例。有不同程度的呕血、黑便病史39例，其中12例有多次硬化剂注射或套扎等内科治疗史；6例术前无上消化道出血病史，但胃镜或上消化道钡餐提示食管-胃底静脉重度曲张，其他均为中度曲张。均有血常规三系减低，术前血红细胞(1.07～5.34)×1012/L，平均4.13×1012/L；白细胞(1.01～6.17)×109/L，平均4.02×109/L；血小板(27～155)×109/L，平均60.7×109/L。45例术前彩超或CT示门静脉明显增宽，门静脉压力增高，脾脏增大，贲门周围血管曲张；脾脏上下径均>15 cm，其中18例>20 cm，最大28.8 cm×18.2 cm×7.1 cm，无明显腹水。34例胃镜、上消化道钡餐提示食管-胃底静脉中～重度曲张。术前经护肝治疗后肝功能Child分级A级36例，B级9例。合并慢性结石性胆囊炎9例。

病例选择标准：肝硬化门静脉高压症、食管-胃底静脉曲张破裂出血，或虽无上消化道出血病史，但合并脾功能亢进，胃镜检查提示食管-胃底静脉中～重度曲张并红色征阳性，术前评估生命体征平稳，能耐受全麻腹腔镜手术，且患者及家属同意行腹腔镜手术。

病例排除标准：肝功能Child分级C级；凝血功能障碍；严重肝性脑病症状；合并中、晚期肝癌。

1.2 手术方法

术前1天半流质饮食，术前留置胃管、尿管。气管插管全麻。脐下为入镜孔(A孔)，先探查腹腔，了解肝硬化程度、胆囊炎症水肿情况、脾脏大小及其与周围关系等。合并慢性结石性胆囊炎者先采用四孔法行腹腔镜胆囊切除，缝合右侧腹的2个5 mm切口，将剑突下10 mm戳孔改由镰状韧带左侧穿出，以备进行贲门周围血管离断术。

手术体位：“人”字位，左侧腰背部垫高10°～30°、头高脚低10°～30°的右侧斜卧位，根据术中需要随时调节体位。显示器放于患者头部前方，术者站在患者右侧，扶镜助手站在患者两腿之间，二助手站在患者左侧。

采用四孔法：脐下(A孔)为观察孔，放置30°腹腔镜，操作孔位于剑突下与脐的中点(B孔)、左侧锁骨中线(C孔)及左侧腋前线(D孔)，其中C、D孔的水平位置根据脾脏大小确定，一般定于脐平面或脐下。B、D孔为主操作孔，放置10～12 mm trocar，C孔为辅助操作孔，放置5 mm trocar。通过A孔建立气腹，气腹压力12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。

脾切除术：超声刀离断胃结肠韧带左半侧和脾胃韧带中下段，打开小网膜囊，在胰体尾上缘脾动脉搏动明显处用电钩或超声刀分离出脾动脉主干，用Hem-o-lok血管夹阻断，失去动脉血供后脾脏变黑、缩小、变软。由于脾脏巨大，脾脏下极常被结肠脾曲遮盖，松解结肠脾曲才能显露。脾蒂的处理采用一级或二级脾蒂离断法，对于脾脏巨大，不易显露、游离脾周韧带者选择二级脾蒂离断法。①一级脾蒂离断法：先充分游离脾周韧带，显露脾蒂后用腹腔镜下切割缝合器(Endo-GIA)将脾蒂钳合后离断。②二级脾蒂离断法：紧靠脾脏用电钩或超声刀分离出脾蒂二级血管分支，选用适合的Hem-o-lok血管夹夹闭血管近远端，中间切断，逐步离断脾蒂各血管分支。超声刀分离脾肾韧带、脾胃韧带上部、脾膈韧带后切除脾脏。脾完整切除后装入大标本袋中，钳碎后经D孔取出，也可以使用碎宫器将脾脏碎成条状碎块后取出。

贲门周围血管离断术：根据断流术中是否离断食管旁静脉而将贲门周围血管离断术分为两种。有多次硬化剂注射或套扎等内科治疗史，或贲门周围粘连明显者行非选择性贲门周围血管离断术。①非选择性贲门周围血管离断术：将胃上提，从胃胰襞中分离出胃冠状静脉(胃左静脉)主干和胃左动脉，近端上Hem-o-lok血管夹后近胃端用超声刀离断。其后游离腹段食管6～8 cm，所遇较大血管均Hem-o-lok夹闭后离断，小血管超声刀凝闭，包括胃短静脉，胃冠状静脉的胃支、食管支、高位食管支和异位食管支，胃后静脉，以及与上述静脉伴行的同名动脉和迷走神经干。②选择性贲门周围血管离断术：在胃冠状静脉发出食管旁静脉分支的远端离断胃冠状静脉及伴行的胃左动脉，保留其近端以及食管旁静脉的完整。用超声刀继续分离胃后组织离断胃后静脉。紧贴胃壁向上分离，切开小网膜后分离食管右侧，离断胃膈韧带及左膈下静脉。离断食管前浆膜后分离出贲门及食管，将胃底和食管向左上提，同时将左肝外叶向右顶起，超声刀逐步离断胃冠状静脉的胃支、食管支、高位食管支等穿支静脉。这样将胃上半部、贲门及食管下段约6～8 cm充分游离后完成贲门周围血管离断术。

引流：生理盐水冲洗腹腔，术野彻底止血，检查无异常后在脾窝放引流管1条。

2 结果

45例均在全腔镜下完成脾切除、贲门周围血管离断术(其中28例选择性贲门周围血管离断术，20例二级脾蒂离断)，其中1例因分离胃短静脉撕裂出血改行手助完成。手术时间110～430 min，平均150 min。术中出血80～1200 ml，平均325 ml。42例术后24～48 h肛门排气，3例术后72 h肛门排气。1例术后7天因肝功能衰竭死亡。其余44例存活者，33例术后第2天下床活动并开始进食流质食物。引流管术后第1天引流出淡红色液体40～500 ml，后逐渐减少，于术后3～6 d拔引流管。其中11例术后腹水>500 ml，给予输血浆、白蛋白、利尿等对症处理，4～6 d腹水明显减少后拔除引流管。2例术后6天出现血小板升高(>500×109/L)，予预防性抗凝治疗，未出现门静脉栓塞。无术后出血、脾窝感染、胰漏、膈下积液、左下肺不张及结肠损伤等并发症。切口愈合好。44例术后住院时间8～20 d，平均10.6 d。

44例存活者术后1个月均检查上消化道钡餐或胃镜，提示胃底食管静脉曲张程度较术前减轻，其中5例由重度降为中度，其余均降为轻度。41例随访3～60个月，平均36个月，其中24例>36个月，失访3例。脾功能亢进均完全缓解，血常规三系均正常。3例因再度酗酒在术后4、8、15个月再出血。2例分别在术后13、25个月复查发现原发性肝癌。随访期间无死亡病例。

3 讨论

腹腔镜贲门周围血管离断术存在操作空间小、止血困难、手术时间长等问题，是高风险手术。2008年欧洲内镜外科协会将其列为手术禁忌[1]，建议用手助腹腔镜脾切除术(hand-assisted laparoscopic splenectomy，HALS)行巨脾切除。随着腹腔镜技术的发展，近年国内外已有不少腹腔镜巨大脾脏切除的报道[2～5]。全腹腔镜下贲门周围血管离断术与开腹手术相比，适应证基本相似，只要无严重腹水、肝功能异常、脾功能亢进、肝性脑病等严重合并症，一般患者均能耐受手术。

我们认为门静脉高压症有出血史伴肝功能Child C级者，可先行保守支持治疗，待生命体征平稳或肝功能恢复至B级及以上后限期手术治疗，以免再次大出血，或反复出血加重肝功能损害，失去手术抢救的时机。手术的关键之一是切除巨大的脾脏。我们的体会是，腹腔镜脾切除前先分离并结扎脾动脉主干，脾体积会显著缩小[2]，有助于显露脾脏，增大操作空间，降低脾表面张力，增加脾脏自体血液回流，降低手术中意外出血的风险。接下来处理脾蒂是手术的另一个关键步骤，一般脾蒂处理方法有一级和二级脾蒂离断法[6]。一级脾蒂离断法是“先周围，后中间”，即在离断脾蒂前应将脾周韧带充分游离，将脾蒂主要血管全部置于切割缝合器标记线内，并完全离断。我们的体会是这种方法适用于脾脏最大径不超过20 cm，上腹腔空间较大，游离脾脏后可以清晰显露脾门者。Vecchio等[7]报道约75%的患者胰尾部距脾门不到1 cm，30%的患者胰尾紧贴脾门。对于脾门与胰尾紧贴，二级脾蒂血管分支分离困难，或曾行内镜下硬化止血治疗而导致脾蒂周围严重粘连者，也可以在分离脾周韧带后使用Endo-GIA离断脾蒂，完成脾切除。二级脾蒂离断法切脾对于脾脏巨大，腹腔空间小，不易显露、游离脾周韧带者比较合适，手术顺序采用“从前至后，自下而上”的方法精细分离、结扎各条脾蒂血管分支，再逐一游离脾周韧带，这样可以减少意外损伤胰尾造成胰漏的可能，减少术后脾热的发生，还可降低手术费用，但是相对耗时。

在贲门周围血管离断术过程中，根据是否保留食管旁静脉，可以分为非选择性贲门周围血管离断术和选择性贲门周围血管离断术[8]。采用选择性贲门周围血管离断术关键环节在于完整保留冠状静脉-食管旁静脉的连续性，彻底离断食管旁静脉向食管和胃发出的穿支静脉[9]。我们一般采用选择性贲门周围血管离断术，因为腹腔镜具有放大作用，只要操作仔细，容易发现增粗的食管旁静脉和进入胃、食管的穿支静脉，从而使腔镜下保留食管旁静脉和离断各条穿支静脉变得可行，在操作时紧贴胃壁和食管下段浆膜离断各穿支血管，可以使手术安全、方便、快捷。如果有上腹部粘连、内镜下硬化剂注射或套扎止血史，食管下段及胃底的解剖结构有可能受到破坏，难以实施选择性贲门周围血管离断术，则可以选用非选择性贲门周围血管离断术，这样可以减少消化道穿孔、漏和感染的几率。选择性贲门周围血管离断术保留人体代偿性的合理的自然性分流，在缓解门静脉系统高压的同时，保持足够的门静脉灌注压，起到分流加断流的作用，既能有效降低门静脉压力，使肝功能不继续恶化，又能减少食管胃底侧支循环的建立和曲张静脉的重新形成，减少术后再出血的发生[4]。

肝硬化门静脉高压症患者合并胆囊结石较多，腹腔镜同期手术需增加1～2个小孔就能完成胆囊切除术，是治疗合并结石性胆囊炎的门脉高压症患者的良好选择。

综上所述，虽然腹腔镜下巨脾切除术存在出血风险大、手术时间长、费用较高等情况，但术后创伤小、恢复快、住院时间短，且随着技术水平的提高及腔镜器械的进一步改进，腹腔镜下巨脾切除将被更多术者接受，特别是腹腔镜下选择性贲门周围血管离断术，由于具有分流加断流的作用，手术设计更为合理。只要严格把握手术适应证，腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术安全可行，是治疗门静脉高压症的良好选择之一。

1 Habermaiz B，Saueriand S，Decker G，et al.Laparoscopic spienectomy：the clinical practice guidelines of the European Association for Endoscopic Surgery (EAES)．Surg Endosc，2008，22(4)：821-848．

2 江 涛，李 平，周旭坤，等．腹腔镜脾切除术26例报告．中国微创外科杂志，2011，11(11)：976-978．

3 张 浩，董 科，俞小炯，等．完全性腹腔镜脾切除术82例临床分析．实用医院临床杂志，2014，11(1)：150-152．

4 武步强，陈广斌，李韶霞，等．腹腔镜脾切除联合选择性贲门周围血管离断术的技术改进．中华普通外科杂志，2013，28(10):804-805．

5 邓小耿，唐 晶，伍耀豪，等．改良腹腔镜巨脾切除术治疗儿童血液病的临床研究．中华外科杂志，2013，51(9)：788-791．

6 彭淑牖，彭承宏，陈 力，等．避免损伤胰尾的巨脾切除术——二级脾蒂离断法．中国实用外科杂志，1999，12(19)：758-759．

7 Vecchio R，Geiardi V，Intagliata E，et al．How to prevent intraoperative risk sand complicationsion in laparoscopic splenectomy．G Chir，2010，31(1-2)：55-61．

8 冷希圣．肝移植时代如何看待门静脉高压症的断流手术．中国现代普通外科进展，2007，10(1)：1-4.

9 杨 镇．门静脉高压症的最新外科治疗．济南：山东科学技术出版社，2005．426．

(修回日期：2015-03-25)

(责任编辑：王惠群)

Laparoscopic Splenectomy and Pericardial Devascularization for Portal Hypertension

XuJiwei,ZhangYaoming,SongYue,etal.

DepartmentHepatobiliarySurgeryⅡ,MeizhouPeople’sHospital,Meizhou514021,China

Correspondingauthor:XuJiwei,E-mail:javee@126.com

Objective To investigate the feasibility, safety, and effectiveness of laparoscopic splenectomy and pericardial devascularization. Methods From March 2008 to June 2014, 45 patients with cirrhotic portal hypertension complicated with upper gastrointestinal bleeding and hypersplenism received selective or non-selective pericardial devascularization under laparoscopy in our hospital. Primary or secondary structures of the splenic pedicle were cut for splenectomy during the operation. Results The laparoscopic pericardial devascularization was successfully performed in all the 45 patients (the paraesophageal vessels were reserved in 28 of them). Hand-assisted procedure was required in 1 case. The mean operation time was 150 min (range, 110-430 min). The mean intraoperative blood loss was 325 ml (range, 80-1200 ml). One case of postoperative mortality occurred because of liver failure. The patients were discharged from hospital in 8-20 days after the operation (mean, 10.6 days). After that, 41 patients received follow-up observations for a mean of 36 months (range, 3-60 months). During the follow-up, three patients showed hemorrhage and two patients developed primary hepatocellular carcinoma. Conclusion Laparoscopic splenectomy and perieardial devascularization is feasible and effective on the condition that patients are properly selected.

Laparoscopy; Pericardial devascularization; Portal hypertension; Hepersplenism; Splenectomy

R657.3+4

A

1009-6604(2015)07-0601-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.07.006

2014-12-03)

* 通讯作者，E-mail：javee@126.com