上海中医药大学附属龙华医院（上海，200032） 苏云婷 唐 红

唐红治疗糖尿病神经源性膀胱经验拾零

上海中医药大学附属龙华医院（上海，200032） 苏云婷 唐 红1

总结唐红主任医师治疗糖尿病神经源性膀胱的临床经验，唐师归纳糖尿病膀胱病的病因病机为肾阳不足，脾肾亏虚，血瘀水停。确立温补肾阳，健脾益气，佐以活血利水为主的治疗大法。

糖尿病神经源性膀胱 癃闭 遗溺 中医药疗法 名医经验

糖尿病神经源性膀胱(以下简称糖尿病膀胱病)是糖尿病的慢性并发症之一，其主要症状表现为尿失禁、排尿障碍、尿潴留、尿路感染等[1]。在治疗方面，西医主要运用神经修复、改善微循环、营养神经等治疗，但效果不理想，而中医在治疗糖尿病膀胱病方面有一定的优势。

吾师唐红教授是上海中医药大学附属龙华医院内分泌代谢科主任，擅长中西医结合治疗内分泌和代谢疾病，对糖尿病及其并发症的诊治积累了丰富的经验。笔者现将其治疗糖尿病膀胱病的经验总结如下。

病因病机

1.脾肾阳虚，气化失常

本病主症尿潴留应是中医学中的“癃闭”，尿频、尿失禁则属“淋证”、“遗溺”范畴，故认为该病属于“消渴”日久后并发“癃闭”、“淋证”、“遗溺”。《素问·宣明五气》载∶“膀胱不利为癃，不约为遗溺。”《素问·五常政大论》载∶“其病癃闭，邪伤肾也。”《素问·本输》载∶“三焦，实则闭癃，虚则遗溺。”《素问·灵兰秘典论篇》载∶“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”中医认为正常排尿有赖于膀胱与三焦的气化功能，而膀胱和三焦的气化又有赖于肾阳的温煦气化功能。《圣济总录》指出∶“消渴日久，肾气受伤，肾主水，肾气衰竭，气化失常，开阖不利。”若患者久病消渴，阴损及阳，命门火衰，阳不化气，膀胱开阖失司，则病发癃闭、遗溺。由此可见消渴日久失治，肾气受损是本病的内因[2]。

除肾阳亏虚以致膀胱、三焦气化失司外，唐红教授认为本病患者脾气不足常与肾阳亏虚相伴。脾胃居中州，为气机升降之枢纽，脾胃强健，则清阳上升，浊阴下降，而糖尿病患者又多脾胃虚弱。《灵枢·本脏》曰∶“脾脆，善病消瘅。”即明确指出脾气亏虚是发生消瘅的重要病因。《灵枢·口问》曰∶“中气不足，溲便为之变。”可见脾虚不能履行其“蒸津液，化其精微”之功，以致气机津液升降乖戾，清阳不升，浊阴不降，故见小便不利，或癃或闭；脾气亏虚，气虚下陷，不能固摄，又可出现小便遗溺[3]。

2.血瘀水停，内阻膀胱

唐师从中医“久病入络，血滞成瘀”理论指出本病的成因还与脉络瘀阻有关。认为消渴病久，肾阳虚衰，气不足以致无力推动血液运行，久则形成血瘀，瘀浊内停，气化被阻，也可致癃闭或遗溺。《景岳全书》载∶“凡癃闭之症……或槁血阻塞水道而不通也。”即指出经脉瘀阻，血行不利，可导致膀胱脉络失养，血瘀水停于下焦而出现一系列排尿异常，是癃闭的另一种病因[4]。糖尿病患者脾肾阳虚，日久瘀血内阻；脾虚不能升提，肾阳虚气化无力，瘀血内阻则气机升降受阻，导致水液蒸腾气化障碍，停聚于膀胱导致尿频、尿失禁及小便不利甚则不通。

总体来看，脾肾两虚是糖尿病膀胱病的发病之本，气机失调是本病致病的重要环节，瘀血既是病理产物，反过来又是新的致病因素，加重脾肾阳虚，阻滞气机，往复循环，互为因果，使疾病更加缠绵难愈。所以，标本并存、虚实夹杂为本病之病机特点。

治疗方法

1.辨证论治

基于上述理论基础，唐师将糖尿病膀胱病分为三型。

肾阳不足，温化不利 主症可见小便排出无力，淋沥不畅或点滴不出，或尿失禁，遗尿量少而频。兼有畏寒肢冷，四末不温，遇寒尤甚，神疲无力，面色●白，腰膝酸软，或头晕耳鸣，或下肢水肿，大便溏泄。舌淡苔薄白，脉沉细或无力。本证多见于糖尿病及其并发症的晚期，阴损及阳，导致肾阳亏虚，人体本元耗伤，正气进一步衰减，整体机能下降且邪气相对偏实，可见小腹胀满不得溺等症。治疗以温补肾阳，通阳利水为主，方拟金匮肾气丸加减。

脾气亏虚，膀胱失权 主症可见小便不利，小便时用力排之尿量亦少，小腹坠胀或窘迫，常有尿失禁而浸出，严重时小便失控溢出，遇劳则发；兼有神疲乏力，气短懒言，语声低细，食欲不振，餐后腹满，肛门坠重；舌淡苔白脉弱。因脾虚是发生消渴的重要病因，本证常见于糖尿病膀胱病各期患者。脾气不足即可见升降失常，膀胱约束失责，可见排尿异常、气虚无力等症。治疗以补气健脾利水为主，方拟无比山药丸。

血瘀下焦，水停癃闭 主症可见小便细数，尿如细线或点滴而下，兼有小腹疼痛，痛有定处，舌质紫黯，或有瘀斑，脉细涩。《医林改错》言∶“元气既虚，必不能达于血管，血管无力，必停留而瘀。”本证为病程日久，气虚血瘀，膀胱脉络瘀阻，气化功能失司，而出现一系列排尿异常。治疗以活血利水为主，方拟抵挡汤合五苓散。

2.膀胱功能训练

唐红老师在治疗的同时，指导病人进行膀胱功能训练。其嘱咐患者进行腹式呼吸，加强腹部肌肉及会阴部肌肉的锻炼，每天进行4-6次，每次10分钟[5]。膀胱内尿液排出后进行腹部膀胱区的按摩，以改善局部的微循环，每天进行3-5次，每次5分钟。患者可通过这些锻炼来促进膀胱恢复功能。

典型案例

案1：唐某，女，80岁，初诊日期：2014年9月30日。

患者有糖尿病病史12年，近一年来患者无明显诱因下出现尿排出无力，曾至某三甲医院就诊，使用弥可保等治疗，疗效欠佳。就诊时，患者排尿无力，少腹胀满；面色●白，神疲乏力，腰膝酸软，舌淡苔薄白，脉细无力。西医诊断：糖尿病膀胱病；中医诊断：消渴后合并癃闭；中医辨证：脾肾阳虚；治疗：温补肾阳，健脾益气。内服汤剂：金匮肾气丸加减。处方：熟附子6g，桂枝12g，熟地12g，山萸肉12g，山药15g，泽泻9g，茯苓15g，黄芪30g，菟丝子15g，鸡血藤9g，桑枝9g，丹参9g。每日1剂，水煎，分早晚两次服用。并予以膀胱功能恢复训练。

二诊：2014年10月15日。患者自觉排尿不畅缓解，少腹胀满减轻，最近夜尿稍多，至3次，其余症状有所好转，舌淡苔薄白，脉细。上方加益智仁12g，乌药9g。

三诊：2014年11月5日。患者排尿已较顺畅，无明显少腹胀满，其余症状明显减轻，舌淡苔薄白，脉细。上方减桑枝、丹参继服。随访6个月，未复发。

按：此患者消渴日久，阴损及阳，导致阴阳两虚，膀胱为州都之官，其排泄功能依靠肾的气化功能，如肾气化不利，则小便不出，且患者年老体衰，脾胃虚弱，不能鼓动气血运行，以致脉络瘀阻。方中以少量桂枝、附子为君药，意在微微补火以鼓舞亏虚的肾中阳气。又用熟地补肾生精，配伍山茱萸、山药补肝养脾益精。泽泻、茯苓利水渗湿，诸药合用，助阳之弱以利水，滋阴之虚以生气，使肾阳振奋，气化复常，则病痛自去。在金匮肾气丸基础上又重用黄芪大补脾胃中气以推动血液运行，且可利尿消肿；菟丝子甘辛微温，即可滋补肾阳，又可益肾阴；鸡血藤、桑枝、丹参活血通络。二诊加益智仁、乌药取其温肾缩尿之效。整体组方以温补肾阳，益气活血为主。肾气化则小便出，气血行则脉络通，故诸症自愈。

案2：徐某，女，63岁，初诊日期：2013年12月12日。

糖尿病病史15年，一年前开始出现排尿不畅，并偶有尿失禁。近三个月以来排尿困难明显加重，伴膀胱部位胀痛不适，夜间入睡后常有遗尿。舌淡，黯紫，舌下络脉曲张紫黯，苔白微滑，脉沉涩。西医诊断：糖尿病膀胱病；中医诊断：消渴后合并遗尿、癃闭；中医辨证：血瘀水停；治疗：活血化瘀，利水通淋。处方：地龙9g，水蛭3g，猪苓9g，白术9g，茯苓9g，泽泻6g，桂枝6g，泽兰15g，益母草15g，制大黄9g，黄芪9g，甘草3g。每日1剂，水煎，分早晚两次服用。并予患者膀胱功能恢复训练。

用上述治疗1个月后患者排尿明显好转。3个疗程后，自觉排尿无异常。

按：糖尿病神经源性膀胱是糖尿病并发的支配膀胱神经末梢的自主神经病变，主要表现为排尿异常。根据中医理论，本病属于“癃闭”或“遗溺”的范畴，其主要病机为膀胱气化失常，失于通利和束约尿液。唐容川在《血证论》中指出“病水者，亦未尝不病血也”，而且神经源性膀胱也多发生在糖尿病数年之后，“久病入络”，血瘀下焦，膀胱气化不利而出现癃闭、遗尿交替，或同时出现，所以用抵当汤合五苓散加减，意在以激发膀胱气机，使尿液得气化而行。

[1]史轶繁.协和内分泌和代谢学[M].北京：科学出版社，2000.

[2]郭选贤，张华锴，吴毓敏.中西医结合治疗糖尿病神经源性膀胱临床研究近况[J].中国实验方剂学杂志，2011，17（13）：273-276.

[3]张志荭.健脾益肾汤治疗糖尿病性膀胱病临床观察[J].中国中医药信息杂志，2007，14（5）：59.

[4]谭显芳，武庆媛.中西医结合治疗糖尿病膀胱病变42例临床观察[J].中医药导报，2007，13（3）：19-20.

[5]李翠萍，李晓峰，张莹莹.中西医结合治疗糖尿病膀胱15例[J].中国现代医生，2008，46（7）：90，93.

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：1006-4737（2015）03-0035-03

2015-05-18）

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