上海中医药大学附属龙华医院（上海，200032） 胡升芳 陈红风 指 导 陆德铭

《外科正宗》乳腺疾病辨治初探*

上海中医药大学附属龙华医院（上海，200032） 胡升芳 陈红风 指 导 陆德铭

陈实功的《外科正宗》对乳腺疾病的病名、诊断、治法和方药均进行了详细的论述，本文对其辨治乳腺疾病的特点从辨病方面先根据症状、体征列病名，再根据预后分类，辨证中先列病因病机，再详列治法和方药等方面进行探析。

外科正宗 陈实功 乳腺病 乳痈 乳岩 病因病机 辨证施治

明代陈实功编著《外科正宗》记载了外科各种常见疾病一百多种，首论病因病理，次叙临床表现，继之详论治法，并附以典型病例，是一本中医外科理论和临床实践价值颇高的中医专著。其中在“乳痈论第二十六”[1]这一篇中，对乳腺疾病的有关病名、诊断和辨证，先列病因病机，后列治法和方药，并进行了详细的论述，对于今天乳腺疾病的治疗仍有重要的指导意义，现对其辨治初探如下。

辨病先根据症状、体征列病名

陈氏根据乳腺疾病出现的症状、体征为主予以命名。文中详尽论述了5种乳腺疾病，分别是外吹乳痈、内吹乳痈、乳痨、男子乳节、乳岩，根据其详尽描述的临床特点相当于现代医学分类的疾病分别是∶哺乳期乳腺炎、怀孕期乳腺炎、乳房部结核以及男性乳腺癌与女性乳腺癌等。五种疾病均出现由肿块至溃破的表现，故归在“乳痈论”[1]篇。乳疽有病名和用药而无具体论述，另有二种乳腺疾病为产后乳少和产后回乳。

辨病再根据预后分类

1.乳房部良性病变分类、鉴别

哺乳期乳腺炎、怀孕期乳腺炎、乳房部结核均属于乳腺良性病变。哺乳期乳腺炎、怀孕期乳腺炎的区别文中有论∶“有孕胎热为内吹，有儿吃乳名外吹。”陈氏从病因学角度进行分类，提出了“内吹”和“外吹”两病名，直至现今中医仍称此两种乳腺炎为内吹乳痈和外吹乳痈[2]。除此以外，文中又进一步作出说明∶“怀孕之妇乳疾曰内吹。”从乳腺炎所患的不同人群特点进行分类和总结，归纳出此类疾病的流行病学特征。

文中论述最多的是外吹乳痈，分初起、成脓、已溃、溃后四期进行辨证，并详细描述了四期顺症中的临床表现。乳痈初起“红赤肿痛，身微寒热，无头眩，无口干，微痛”；成脓“焮肿发热，疼痛有时”；已溃“脓黄而稠，肿消疼痛渐止”；溃后“脓水自止，肿痛自消，新肉易生”。所述与现今哺乳期乳腺炎病情发展过程所见完全一致。

陈氏在“乳痈治验”中阐述另一乳腺炎性病变，认为其病因为“久郁成痨”，临床表现为∶“似痛非痛，咳嗽生痰，身热潮热，脉微数有力。”此发于乳房部之“痨”与其他痨病临床表现相类，而与一般乳腺炎有异，故陈氏单列一项，并命之为“乳痨”，此病与现代医学之乳房部结核相当。在未明确病源学的时代，陈氏已能从患者病因病机与临床表现中将乳痨与其他乳腺炎区别开来，实属难能可贵，并应用清肝解郁、补益气血药内服，外治阿魏化痞膏，治疗半年余而病消，更值临床借鉴。

陈氏在“痈疽图形”中指出乳腺炎有乳痈与乳疽之别∶“乳痈，红肿发热者是也；乳疽，坚硬腐烂者是也。”在“痈疽诸症疮名十律”中归其为“高肿为痈，坚硬疽”。从陈氏对乳疽的简单描述，其临床表现与现代浆细胞性乳腺炎的肿块期和破溃期表现相同，只可惜在“乳痈论”中，除提出一方治疗未成脓乳疽外，余无详述。

2.乳房部恶性病变的鉴别与预后

陈氏列乳岩为“不治之症”，在医案中列举的4则病例结局均为“不治”或“死”。陈氏描述的“乳岩”病名与现代女性乳腺癌颇为相似∶“初如豆大，渐若棋子；半年一年，二载三载，不痛不痒，渐渐而大，始生疼痛，痛则无解，日后肿如堆粟，或如复碗，紫色气秽，渐渐溃烂，深者如岩穴，凸者若泛莲，疼痛连心，出血则臭，其时五脏俱衰，四大不救，名曰乳岩。”从以上记载可以看出，陈氏当时对乳腺肿瘤的观察和认识已相当深入，与现在临床观察到的晚期乳腺癌表现相同。

在“乳痈乳岩看法”一节中，陈氏描述了另一种预后较差的乳房部恶性病变∶“初起，一乳通肿，木痛不红，寒热心烦，呕吐不食；已成脓，不热不红，坚硬如石，口干不眠，胸痞食少；已溃，无脓，正头腐烂，肿势愈高，流血者死；溃后，肉色紫黑，痛苦连心，郁气日深，形体日削。”从以上描述可知，陈氏通过观察此病发展过程中的临床表现，发现此疾病初起即与一般的乳腺癌不同。现代医学病理学研究也表明，乳腺恶性肿瘤有二大类，起源于乳腺上皮组织的恶性肿瘤被称为乳腺癌；起源于乳腺非上皮组织的恶性肿瘤，是乳腺肉瘤。陈氏在乳岩命名中提出的和“乳痈治验”医案中所论述的乳岩的临床表现均为肿块初小，数载后增大，与现代医学中的乳腺癌相类；而在此描述的另类乳岩增大迅速，致使人无知觉，初起“一乳通肿，木痛不红”，其表现则与现代医学所述的乳腺肉瘤相近[3]。

陈氏提出乳房部的恶性肿瘤除女性外，还有男性乳腺癌，称其为“男子乳节”，并通过对死亡病例的如实记载，来说明此类疾病的特点是“左乳结肿，半年痛甚作腐，肝脉弦数”，因误治而出现“食少便秘，发热作渴”，最终月余死。陈实功《外科正宗》有关乳房部肿瘤的病名和分类的记载，为中医肿瘤学保存了许多珍贵的资料，同时与现今肿瘤学分类也相一致。

辨证中先列病因病机

1.情志内伤

陈氏在“乳痈论第二十六”开篇就提出∶“夫乳病者，乳房阳明胃经所司，乳头厥阴肝经所属。”可知乳房疾病与肝和胃密切相关。情志内伤一直被认为在乳房疾病的发病及发展上有重要临床意义。

不同类型乳腺疾病在病因学上也有差异。关于外吹乳痈的病因，陈氏提出以“忧郁伤肝，肝气滞而结肿或厚味饮食，暴怒肝火妄动结肿”为多，列举的医案也是“因怒”或“暴怒”所致。现代临床所见，确有部分产妇患有产后抑郁症，增加了“忧、怒”的机率。乳痨病因为“忧思过度，久郁成痨”，此与一般的痨病病因相同。对于乳岩的病因，陈氏明确提出∶“忧郁伤肝，思虑伤脾，积想在心，所愿不得志者，致经络痞涩，聚结成核。”关于男子乳岩病因，陈氏指出为“怒火房欲过度”或“妻丧子不成立，忧郁伤肝”而出现乳房结肿。中医认为，七情太过或不及，能引起体内气血运行失常及脏腑功能失调，导致疾病的产生。陈实功将忧郁伤肝、思虑伤脾、欲火过度、忧思过度作为乳房疾病的主要病因病机，这与中医学的脏腑病机理论相符合，而且对辨证治疗有一定的指导意义。

2.饮食不节

陈氏认为，与饮食不节最为相关的乳房部疾病是外吹乳痈，“乳子之母，不能调养，胃汁浊而壅滞为脓”或为“厚味饮食”加“暴怒肝火妄动”。乳房为阳明经所司，脾气散津，上行阳明乳房为乳，如过食肥甘厚味，乳汁过多或过于稠厚，排出欠畅容易导致乳汁郁结发为乳腺炎。现今产妇肥甘厚味常见，饮食不节更易发生，因此外吹乳痈审证求因中饮食不节应当作为重要的医嘱告知患者。

3.房欲劳伤

陈氏认为与房劳过度相关性较大的是男子乳岩。对于男子乳岩的病因，陈氏强调∶“男子乳节与妇人微异，女损肝胃，男损肝肾，盖怒火房欲过度，以此肝虚血燥，肾虚精怯，血脉不得上行，肝经无以荣养，遂结肿痛。”强调治疗时患者应“清心静养”、“绝欲虚心”等等。现代医学认为中医的肾与免疫功能密切相关，而免疫功能低下与肿瘤发生具有相关性。陈氏还指出∶“肾乃为性命根本，藏精、藏气、藏神，又谓受命先天，育女、育男、育寿，此等皆出于肾脏之一窍也。是为疾者，房劳过度，气竭精伤，欲火消阴，外阳煽惑，以致真水真阴从此而耗散，既散之后，其脏必虚，所以诸火诸邪乘虚而入。”陈氏对男子乳岩病因病机的论述对现今男性乳腺癌的治疗有重大参考价值。

除以上三大病因外，陈氏还论述了乳房其他疾病相对应的病因。内吹乳痈为“胎气旺而上冲，阳明乳房作肿”；“产妇无儿吃乳”致乳汁肿胀；“乳母元气虚弱，乳汁微少，或生儿日久”致乳少等。此类疾病在临床亦常有所见，如病因相类均可参考治疗。

治疗中详列治法和方药

陈氏治疗乳房疾病根据辨病先分阶段再辨证治疗，强调内治与外治相结合，总结了许多著名的方剂及独特的外治法。“乳痈论”篇中，陈氏共列出21方，其中内服方19首，外治有6法。在治疗外科疾病中十分重视调理气血与脾胃的内治法，至今临床上仍有重大参考价值。

1.早期治疗重调气血和脏腑

乳房疾病的早期治疗陈氏最重调理气血与调和脏腑功能，并根据病位不同，提出了不同的治法。病在表者取散法，方用牛蒡子汤加减，如兼夹虚证出现寒热交作，可用人参败毒散。病在腑中胃膈不利，用清法，方选石膏散加减，内吹乳痈早期治疗即以清法为主。病中肝脾之脏，取行气法，应用橘叶散加减等。

2.后期治疗理脾胃、益气血

陈氏在“痈疽治法”中提出∶“凡疮溃脓之后，五脏亏损，气血大虚。外形虽似有余，而内脏真实不足，法当纯补。”补益时最重益气血，陈氏认为∶“气血者，人之所原禀。”而脾胃是人体气血资生之源，“脾胃者，脾为仓廪之官，胃为水谷之海。”胃主司纳，脾主消导，一表一里，一纳一消，运行不息，生化无穷，至于周身气血、遍体脉络、四肢百骸、五脏六腑，皆借此以生养，“脾胃盛，气血亦壮，脾胃弱，气血亦衰，所以命赖以活，病赖以安”。

陈氏提出“盖疮全赖脾土，调理必要端详”。不同乳腺疾病调理脾土也有区别。外吹乳痈已溃，脾胃虚弱者，治以补托。“溃后而不敛，脓水清稀，肿痛不消，疼痛不止”，治则为大补气血。内吹乳痈，“迁延日久，出脓，乳汁从乳窍流出，其口难完”，治疗上要“纯用补托生肌，其口易完”。选方均为益气养荣汤或十全大补汤。乳痨邪火去除后以清肝补益气血并用，方选八珍汤或益气养荣汤加减调治。乳岩“久而渐大，破后惟流污水……只可清肝解郁汤或益气养荣汤”。陈氏特别重视扶正和解郁，扶正制定了益气养荣汤方，解郁制定了清肝解郁汤。男性乳腺癌除治以八珍汤或十全大补汤外，口渴选用加减八味丸，肾气素虚用肾气丸治疗。由上可知，陈氏对乳房疾病后期调治，均以十全大补汤、八珍汤、益气养荣汤加减调治为主，补益气血，促伤口愈合。

3.内治与外治相结合

陈氏除了重视内治以外，还十分重视外治法，主张内外治法并用，二者不可偏废。陈氏在乳腺疾病的治疗中共提出了6种外治方法，主要有以下四大类。

灸熨疗法 灸治乳岩是以艾灸核顶，起泡后以冰蛳散插入核内。乳岩初起时先用艾灸核上，灸疮起泡后用小针挑破，将冰蛳散条插入核内，用绵纸糊封贴核上，13日核落，换搽玉红膏生肌收口。此疗法现在临床上已不大应用，但类似的现代电疗法在晚期乳腺癌治疗上也不失为一种有效方法。

治气恼劳伤或寒热不调所致的乳内肿痛，将碗覆盖于肿乳上，碗内放水湿粗纸和灯草等防过热伤乳，以大圆艾炷放碗底上施灸，灸至痛止。此为陈氏温阳散寒、活血行瘀外治法在乳房肿块中的应用，与现代中药熏蒸疗法有异曲同工之妙[4]。

治一切气滞结肿用木香饼熨法，把木香粉和地黄和匀，作饼放置肿块上，用热熨斗熨。热熨疗法，是中医外治疗法之一，目前报道的熨法多样，有透骨草熨主治腰椎骨质增生、椎间盘突出所致的疼痛。大青盐熨主治感受风寒所致的头痛、腹痛、腰痛、四肢关节疼痛等。

膏药法 治疗乳痨后期，脾胃运化功能好转，饮食渐进，再用阿魏化痞膏外治半年后肿块可消。阿魏化痞膏有机结合了透皮疗法和经络疗法，外贴病灶，内治肿块，很符合现代安全、有效的治疗方向。现代对阿魏化痞膏进行改良后专门用于治疗癌性疼痛，取得了较好的疗效，正在临床推广及应用[5]。

绑缚疗法 因产妇无儿吃乳，导致乳房坚硬疼痛肿胀，陈氏除以回乳四物汤消乳散结外，又提出一绑缚回乳法，即用“脚布束紧两乳，以手按揉其肿，自然消散”。现今进行回乳治疗时，也采取了皮硝袋紧束乳房的治疗，除皮硝起回乳作用外，束紧乳房也对回乳有效。治疗乳漏疾病，脓腐脱尽后采取的绑带绑缚疗法，除能促进溃口愈合外，还能回乳，防止乳汁从溃口内溢出。

切开排脓法 陈氏素以“悉诸刀圭之法”而著称，切开排脓不但能发泄毒气，更能排脓引流，使邪去正安。在“乳痈论”中，陈氏只提及“脓成胀痛急开”六字，指出乳痈脓成必须切开排脓，不可迁延时日，防邪毒内攻之虞。在“痈疽治法总论二”对如何辨脓，如何用针，均有详细的论述，对现今治疗疮疡肿成有重大参考价值。

[1]明·陈实功著，鲁兆麟点校.外科正宗[M].辽宁：辽宁科学技术出版社，1997：64-66.

[2]陆德铭，陆金根.实用中医外科学[M].第2版.上海：上海科学技术出版社，2010：69.

[3]吴在德.外科学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，2000：355-362.

[4]李华南，许鸿照.熏洗法在骨伤科临床中的应用[J].中医正骨，1999，11(12)：5556.

[5]司国民，李云，李成营，等.中医外治法与透皮给药系统[J].中国医学科学院学报，2006，7（3）：468.

Preliminary Analysis on Differential Treatments of Mastopathy inWai Ke Zheng Zong

HU Sheng-fang,CHEN Hong-feng,LU De-ming(Director)
(Longhua Hospital Affiliated to Shanghai University of T.C.M.,Shanghai 200032,China)

Wai Ke Zheng Zong;CHEN Shi-gong;mastopathy;mammary cellulitis;breast cancer;etiological causes and pathological mechanism;treatment based on syndrome differentiation

R26

：A

：1006-4737（2015）03-0019-04

2014-11-10）

上海市教委预算内项目“乳宁Ⅱ号方对H ET-2过表达型乳腺癌PI3K/A k t信号通路的作用机理研究“（编号：2013JW 33）；上海市进一步加快中医药事业发展三年行动计划之上海市中医药专门人才计划“中医药治疗：乳腺疾病人才培养”（编号：ZY 3-RCPY-3-1024）

Abstrac：CHEN Shi-gong had made a comprehensive exposition on names,diagnoses,treatments,herbal medicine of mastopathy in his book ofWai Ke Zheng Zong.In this article,differential treatments depend on features of mastopathy.From the view of differential diseases,the names of mastopathy could be listed by their various syndromes,signs and prognoses.Treatments and herbal medicine are analyzed in details from the view of etiological causes and pathological mechanism.