夏超

有机磷农药中毒分期分级救护体会

夏超

本文就有机磷农药中毒按急性期及恢复期进行分期分级救护, 而搞好分期分级救护是抢救成功的前提。

有机磷农药中毒；分期分级救护

有机磷农药属有机磷酸酯类化合物, 随着工农业的迅速发展, 有机磷农药品种日益增多, 对防治农作物病虫害、确保丰收起了很大作用。但因防护使用不当, 保管不善以及误服、自杀吸毒者屡见不鲜。而搞好分期分级救护是抢救成功的前提, 现分述如下。

1 急性期救护要点

1.1 脱离现场, 彻底清除衣物及身体各部的农药残余。可用肥皂水或2.5%碳酸氢钠溶液(敌百虫用清水)清洗皮肤、头发、外耳道、手脚的残留农药, 用2%碳酸氢钠溶液或生理盐水清洗眼睛后, 滴入1%阿托品液1～2滴。

1.2 口服中毒应及早快速彻底洗胃, 应立足于就地抢救, 不要长途转送患者。洗胃一定要彻底, 洗到胃内容物无有机磷气味、洗胃液无食物残渣、洗出液与注入液颜色相似为止。个别严重病例可保留洗胃管进行间断洗胃(每间隔15～20 min1次), 至病情好转或至洗出液数次呈清晰、无酸臭味为止, 并可借助保留胃管给予补液及流质饮食。洗胃注意点：①要争取在阿托品化之前插入胃管, 以免咽部肌肉松弛, 胃管不易插入而延误抢救时机。②应选择较粗的胃管,可使用洗胃机清洗, 基层无条件时, 可选用粗带漏斗多孔的胃管, 确保畅通不被阻塞或细软时不被扭曲。③选择好洗胃液。因为有机磷农药不溶于水, 易溶于有机溶剂, 在碱性溶液中分解快, 毒性减少, 所以常用2%碳酸氢钠溶液洗胃, 不仅能排出毒物, 还有破坏毒物的作用。但敌白虫中毒时宜用1∶5000高锰酸钾液洗胃, 否则在碱性溶液中能分解为毒性更强的敌敌胃。硫代磷酸酯类杀虫剂如3911、1059、1605、1609、乐果等。如用1∶5000高锰酸钾洗胃, 氧化后毒性增强,不可使用。当毒物性质不明时, 可采用清水洗胃。④洗胃溶液温度不宜太高, 最好≤30℃, 以防张胃部血管, 加速有机磷农药的吸收。⑤每次灌入洗胃液不宜过多,300～500 ml为宜(儿童酌减), 特别是刚开始洗胃时过多可造成胃部张力增强, 反而促使毒物快速流入肠腔, 以致达不到清除目的, 或造成患者呕吐、昏迷易致窒息。⑥如无洗胃设备, 可立即强饲饮水500～1000 ml诱吐, 或刺激咽喉诱发呕吐, 虽达不到清除目的但也可争取时间排毒, 然后再考虑转送。⑦昏迷患者采取坐位低头, 避免冲洗液流入气管。洗胃后头部应侧向一边, 以防呕吐物吸入气管。⑧洗胃后应灌入20～30 g硫酸镁导泻(儿童减量), 然后再灌入15 ml氢氧化铝胶以保护胃黏膜。暂停洗胃指征：①胃管堵塞, 经冲洗后仍不通。②洗胃时抽出液为血性。③洗胃过程中病情突然恶化, 尤其是抽搐或窒息。

1.3 准备抢救药物, 建立静脉通路, 以保证阿托品及胆碱酯酶复能剂快速进入体内。快速注射阿托品以阻断乙酰胆碱对M型胆碱受体的作用, 能有效拮抗中毒时毒蕈碱样症状及一部分中枢神经症状, 对解除威胁生命的肺水肿等症状产生有效作用, 对复能剂效果不明显的有机磷农药如敌敌畏、敌百虫、乐果、马拉硫磷等应作为主要治疗药物, 但对烟碱样症状如肌纤维震颤、呼吸肌麻痹等中、重度中毒时无效, 应同时配合使用胆碱酯酶复能剂。阿托品使用原则：先大后小,早用慢撤, 早期足量, 突击静脉滴注, 尽快阿托品化是效果的关键。中、重度患者配合胆碱酯酶复能剂如氯磷定、解磷定等, 应注意复能剂在碱性液中不稳定, 易水解为有毒氰化物, 故不宜用碱性液配伍应用。

1.4 注意患者生命征体温(T)、脉搏(P)、 呼吸(R)、血压(BP)、瞳孔等的监测, 应贯穿在救护的全过程。

1.5 注意下列几个危险信号的出现：中毒性脑水肿、呼吸衰竭、中毒性休克、中毒性心肌炎。

1.6 及时采集送检标本如呕吐物、洗胃内容物 、被污染皮肤冲洗液, 以检测明确何种有机磷中毒。重症中毒时应送检血液、尿标本, 以明确胆碱酯酶活力恢复情况, 血象、肝功能损害情况, 及尿糖、尿蛋白等变化。

2 恢复期救护

2.1 经急性期救护好转后, 因各脏器受到高度损伤, 应继续休息1～3周, 以利恢复, 并补充营养, 给予维生B及保肝药物。

2.2 密切注视观察病情有无复发。

2.3 恢复期患者对有机磷敏感性增加, 只要少量接触即可发生中毒, 故患者痊愈后3个月内不能再接触有机磷。

2.4 采取血、尿标本以检测血象、肝功能尿糖等恢复情况。

3 一般护理

3.1 应卧床休息, 严格观察病情变化。神志昏迷患者按昏迷护理。

3.2 病情许可时应鼓励进食。昏迷患者应鼻饲, 应给予流质和营养丰富、有利消化的食物, 保证足够水分, 以牛奶最适宜。

3.3 做好口腔护理。可用银花、甘草水擦洗或漱口, 也可用温开水。

3.4 保持大小便通畅。尿潴留可留置导尿管或针刺足三里、关元、中极。

4 讨论

4.1 分期分级救护是成功的先决条件和重要关键。使医务人员在救护时有轻重缓急、主次、先后、快慢之分, 提高工作责任感, 便于掌握用药剂量, 提高抢救的成功率。

4.2 针对观察不同有机磷中毒的临床表现特点而采取相应有效的救护措施, 是提高工作成效的重要一环。如3911口服中毒, 昏迷死亡很快；敌敌畏大量口服中毒时中枢抑制症状显著, 易发生呼吸麻痹；乐果中毒症状演变较为缓慢, 肺水肿的症状较为突出；1059中毒时心肌损害较为明显。应及时采取救护措施以减少不必要的死亡。

4.3 彻底清除毒物和切断可能出现毒物重吸收的途径是抢救成功的先决条件。早期、快速、彻底的洗胃一个关键措施,不要把希望寄托在解毒剂上, 以免毒物继续吸收, 丧失抢救时间, 即使时间超过2 h也应进行, 因为吸收的有机磷部分可以从胃黏膜排出、再吸收而中毒。

4.4 T、P、R、Bp、瞳孔等生命征及全身情况综合监测是救护中毒患者的指示灯, 应贯穿在救护的全过程。①通过观察可判清临床分组标准, 便于救护。因为血清胆碱酯酶与病情并不平行, 所以应以临床表现为主要依据。只有轻度蕈碱样和中枢神经系统症状可列为轻度中毒；一有肌束震颤即属中度中毒；出现昏迷、惊厥、肺水肿或呼吸抑制即属重度中毒。②临床上常有少部分患者病情易反复, 可自然缓解, 也可突然恶化, 反复数次后逐渐加重, 极易引起误诊误治。只有注意观察病情变化, 才能及时救治。③患者出现意识障碍、昏迷、抽搐、烦躁不安、血压升高、脉搏缓慢或出现双吸气、阵呼吸、呼吸暂停及瞳孔忽大忽小、双侧不等大就应考虑脑水肿、呼吸衰竭的出现。④如脉率增快, 血压增高, 心电图出现异常改变, 就应考虑中毒性心肌炎的可能。⑤由于口服有机磷对胃肠道黏膜有直接刺激作用, 常继发消化道出血,其出血量虽不大, 但常引起中毒性休克。并由于消化道黏膜受损, 毛细血管通透性增加, 引起毒血症抑制中枢, 造成呼吸循环衰竭死亡。⑥在注射阿托品过程中, 如出现瞳孔扩大,泪腺汗腺分泌停止, 颜面潮红, 皮肤干燥, 轻度躁动不安, 肺部啰音减少或消失, 意识转清, 表明已达到阿托品化。但应综合观察, 如老年人及昏迷患者皮肤潮红不显著, 观察汗腺分泌应从前额、前胸多处观察, 不能单从腑下一处进行判断。此外, 阿托品中毒应与有机磷农药中毒晚期鉴别, 有机磷中毒面色多苍白, 烦躁出现于早期, 罕见双手抓空, 肌纤维震颤主见于颜面、唇周、前胸及后背肌肉, 四肢少见, 前胸皮肤刺激后肌震颤有时可再现；阿托品中毒早期躁动不安, 双手抓空很显著, 颜面皮肤潮红, 谵妄狂躁多见, 并可见高热。但应注意阿托品中毒晚期昏迷甚至呼吸麻痹的发生, 此时颜面潮红不显著, 所致抽搐以四肢痉挛性抽搐多见。

所以通过观察患者所出现不同症状体重, 就可以及早发现其出现的变症和兼症, 有利于及时抢救, 也可以判断患者是否病情好转, 这对救护工作都是非常重要的。

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.08.112

2015-01-15]

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