张昆

肝内胆管结石外科治疗的回顾性分析

张昆

目的 探讨肝内胆管结石的外科手术治疗方式、疗效及并发症发生情况。方法 回顾性分析56例肝内胆管结石患者的临床资料, 根据其治疗方式不同分为肝脏部分切除组(A组, n=17), 胆总管切开、胆道镜探查取石、T管引流组(B组, n=32)及胆肠Roux-Y吻合术组(C组, n=7), 评估三组的疗效。结果 A组术后结石残留率(11.8%)明显低于B组(28.1%)及C组(28.6%), 差异有统计学意义(P<0.05)。46例随访患者中, A组胆管炎复发率及结石复发率明显低于B组及C组(P<0.05)。结论 合理的肝叶、肝段切除术是治疗肝内胆管结石的安全有效的手术方式, 术后结石残留率和复发率低。

肝内胆管结石；外科治疗；肝切除术

肝内胆管结石(hepatolithiasis, HL)是胆管结石的一种类型,指肝总管、左右肝管汇合部及以上各分支胆管内的结石。HL的主要症状为反复右上腹痛、畏寒和发热。HL的主要治疗措施是外科手术, 包括：肝段或肝叶切除、胆肠Roux-Y吻合及胆总管切开取石、T管引流等。本文就2011年1月～2014年1月南阳市第二人民医院肝胆外科收治的56例肝内胆管结石手术患者进行回顾性研究, 对其临床资料、手术方式及愈后情况进行分析和总结, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组56例患者, 男29例, 女37例；年龄18～73岁, 平均年龄(45.8±14.3)岁。病程2个月～17年,平均病程(62.3±18.7)个月。主要症状：黄疸18 例, 发热15例,典型“Charcot”三联征表现者23例。所有患者术前均行上腹部B超、CT、磁共振胰胆管造影(MRCP)及术中胆道镜探查等方法明确诊断。

1.2 分组及方法 本组行肝脏部分切除术17例(30.4%)作为肝脏部分切除组(A组), 其中左外叶(Ⅱ、Ⅲ段)切除8例,左半肝(Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段)切除5例, Ⅱ段切除2例, Ⅲ段切除1例, Ⅳ段切除1例；胆肠Roux-Y吻合术7例(12.5%)作为胆肠Roux-Y吻合术(C组)；胆总管切开、纤维胆道镜探查取石、T管引流32例(57.1%)作为胆总管切开、纤维胆道镜探查取石、T管引流组(B组)；肝脏部分切除术中同时行胆肠Roux-Y吻合术2例。三组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

1.3 随访 通过复诊或电话随访到46例, 失访10例(其中A组3例, B组6例, C组1例), 随访率82.1%, 随访时间5～63个月, 平均随访(33.2±14.8)个月。

1.4 观察指标 观察患者有无残余结石、结石复发、胆管炎等并发症。

1.5 统计学方法 采用SPSS13.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t检验；计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

A组术后残留结石2例；B组术后残留结石9例；C组术后残留结石2例。A组术后结石残留率(11.8%)明显低于B组(28.1%)及C组(28.6%), 差异有统计学意义(P<0.05)。

本组出现术后并发症9例(16.1%), 主要为膈下感染、胆瘘、胆管炎复发等。A组出现并发症3例, 其中膈下感染1例,经穿刺引流, 抗炎治疗后痊愈, 并发胆瘘1例, 胆管炎1例,经保持胆汁通畅引流后均痊愈。46例随访患者中, 胆管炎复发6例(13.0%), 其中A组1例(7.1%), B组3例(11.5%), C组2例(33.3%)。结石复发6例(13.0%), 其中A组1例(7.1%), B组4例(15.4%), C组1例(16.7%)。A组胆管炎复发率及结石复发率明显低于B组及C组(P<0.05)。

3 讨论

肝内胆管结石作为胆道外科常见病、多发病, 因手术后结石残留率高、结石及胆管炎复发率高, 属难治性的胆道良性疾病[1]。常用的外科治疗方法包括胆总管切开、胆道镜探查取石、T管引流术, 肝叶切除, 胆肠Roux-Y吻合术。

胆管切开取石具有手术操作简单、创伤小、手术时间短等优点, 是治疗肝胆管结石的基本手段。但因其难以显露二级胆管, 易遗留结石, 不能解决胆道狭窄问题, 术后易复发。术中配合纤维胆道镜、取石网篮, 尽量取尽结石；对于泥沙样结石, 经胆道镜用生理盐水反复冲洗取净, 并放置合适的T管。本组46例患者中32例行胆总管切开、胆道镜探查取石、T管引流术, 术中结石取尽率为71.9%。

1957年黄志强院士首次提出肝叶切除治疗HL , 该术式能达到取净结石、去除病灶、解除胆汁淤积梗阻的目的, 其优良率达94.18%[2]。肝切除术多用于切除左肝, 约占89% ,对于左肝管横部狭窄或开口部狭窄所引起的肝左叶病变, 左半肝切除术优于左外叶切除术[3]。本组17例行肝叶切除者,术中结石取尽率达88.2%。对于右肝内胆管结石, 相应的肝段切除具有较大的难度,故右侧肝段或肝叶切除的开展不够广泛, 且右侧肝段及右肝叶切除欠规范, 致术后残石率及复发率均较高。本组无行右肝段或右肝叶切除的患者。本组17例肝叶切除患者术前均进行充分评估, 严格把握手术的适应证, 主要包括：患者全身情况及肝功能储备；结石局限在肝段、肝叶或半肝难于取尽；肝内胆管狭窄,梗阻难以解除；有明显的肝萎缩和纤维化等。

HL术后远期效果的评价标准是结石复发及术后胆管炎发生率。本组随访的46例患者中结石复发6例(13.0%),其中A组1例(7.1%), B组4例(15.4%), C组1例(16.7%), A组结石复发率明显低于另两组(P<0.05)。胆管炎复发6例(13.0%), 其中A组1例(7.1%), B组3例(11.5%), 胆肠吻合组2例(33.3%), A组胆管炎复发率也明显低于另外两组(P<0.05)。本组中的A组术后仍有一定比率的结石残留、复发,其原因主要为：部分肝内胆管结石患者结石范围分布广泛,结石分布区域内仍有部分正常肝组织无严重胆管狭窄、部分患者拒绝行更大范围肝叶切除等。但本组肝切除术后11.8%的结石残留率及7.1%的术后复发率仍低于其余两组。

胆肠吻合术是肝切除治疗HL的重要补充, 梁力建等[4]对314例肝内胆管结石治疗研究发现胆肠吻合组术后总的残石率、胆管炎发生率均明显高于肝切除组及胆管切开取石、T管引流组, 胆肠吻合术后肝内残余结石并不能顺利排出胆道, 相反增加了术后内镜取石的难度。

综上所述, 肝切除术在其适应证范围内治疗肝内胆管结石的效果优于其他手术方式, 是目前最为理想的治疗方法。胆肠Roux-Y吻合术是重要的补充, 胆总管切开、胆道镜探查取石、T管引流术在结石数量较少、结石较易取净及无严重并发狭窄等患者可作为较确定性的手术方式及作为急症重症、高手术风险患者的对症处理方式。

[1]汤恢焕,周军,肖广发,等.外科治疗2465 例原发性肝内胆管结石的临床总结.中华外科杂志,2006,44(33):1610-1613.

[2]丁雷,王存川.腹腔镜肝叶切除治疗肝内胆管结石5例.中华肝胆外科杂志,2005,11(2):106.

[3]杨志伟,吴一武.肝内胆管结石病的治疗进展.中华普通外科学文献(电子版),2007,1(3):189-190.

[4]梁力建,李绍强.胆石症胆肠吻合的重建.中国外科实用杂志,2004,24(9):536-538.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.08.030

2014-12-29]

473000 南阳市第二人民医院肝胆外科