何明欣，唐 娟，陈贵华

(重庆医科大学附属第二医院呼吸内科，重庆 400010)

呼吸道作为人体与外界气体交换的通道，其分泌物的增加及在气道内的潴留影响肺的气体交换过程，易致机体缺氧、CO2潴留及内环境的紊乱;同时，气道阻塞及黏液高分泌状态又为气道定植菌的繁殖提供了良好的环境，从而产生大量细菌毒素，进一步诱导气道黏液高分泌。这一恶性循环进程将使人体低氧状态持续加重，终致各重要器官功能障碍，故有效迅速地清除呼吸道潴留物具有重要的临床意义[1]。现就常见的呼吸道潴留物清除方法及进展作一综述。

1 药物疗法

1.1 祛痰药物

目前市场上祛痰药种类繁多，如盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸、盐酸溴己新、糜蛋白酶;新型祛痰药如表皮生长因子受体(EGFR)酪氨酸酶抑制剂、磷酸二酯酶4抑制剂、司坦类药物、表面活性物质、黄酮类化合物、蛋白酶抑制剂、细胞因子拮抗剂、嘌呤能激动剂、苦味剂。其祛痰机制可归纳为:降低痰液黏稠度;恢复气道上皮黏液层正常结构及纤毛清除功能;抑制黏蛋白的产生和分泌;促进纤毛的摆动，帮助排痰。

1.2 用药途径

临床祛痰药的使用方法包括静脉、口服、雾化吸入，雾化吸入分为超声雾化吸入和压力喷射雾化吸入。祛痰药均作用于呼吸道分泌细胞及纤毛起作用，药物浓度在呼吸道局部达到最高是最佳用药途径的关键[2]。目前，氨溴索因其使用效果好、制剂种类多，在市场独占鳌头，可静脉、口服给药。

2 物理疗法

2.1 传统体位引流

一般体位引流法是让患者处于头低足高位，尽量使引流支气管口向下，为充分排除患侧呼吸道潴留物，患侧肺部在上，健侧在下，大致倾斜15～30°，抬高床尾，并辅助拍击患侧背部，五指并拢，手指弯曲呈弧形，叩击频率100次/分，每次拍背15～20min，沿支气管走向拍击，让患者尽力咳嗽以辅助排出呼吸道分泌物[3]。

2.2 改良式体位引流

其是在传统体位引流的基础上，腰后垫软枕，同时腿部弯曲及上腹部予以腹带加压。较传统方法，腰后垫软枕使人体处于自然弯曲状态，更能延迟引流操作时间和提高治疗效果，腿部弯曲及腹带加压便于患者用力咳嗽，促进膈肌上抬，增加胸腔内压，能有效挤压脓腔，促进潴留物排出[4]。

2.3 电动床体位引流

传统的体位引流需要医护人员通过靠垫、调整床的位置来改变体位，但某些特殊排痰体位无法以此来达到。而目前上市的电动床能用遥控器调节床头和床尾的高度，并且能任意调节床的角度，可有效改变患者体位，从而提高患者舒适度并减轻医护人员的工作强度，可精确调节体位排痰的角度，安全性高，排痰效果好[5]。

2.4 排痰拍

排痰拍是一种圆形或椭圆形的橡胶碗，橡胶碗口部设有平板式的橡胶囊，底部则有与橡胶囊平面平行且具有弹性的手柄，使用时叩击头沿支气管走向，从下往上拍。使用方法仿传统叩背排痰法，使用方便、简单，作为一种排痰工具具有一定价值[6]。

2.5 振动排痰仪

目前市场上有G5振动仪、旋转振动仪、多频振动仪、YS800振动仪、PTJ－767A振动仪等。临床常用的是G5振动排痰仪，其工作原理是根据物理定向叩击原理设计，对于清除和移动肺内支气管等小气道分泌物和代谢废物有明显作用。可同时提供两种力:垂直于身体表面的垂直力和平行于身体表面的水平力。垂直力能够对支气管黏膜表面黏液及代谢起松弛作用，水平力可帮助支气管内液化的潴留物按选择的方向排出体外，两者都能加速潴留物的清除。振动排痰还有很好的深穿透性，其使用频率接近人体组织的自然频率，可传导到肺的深部组织，广泛作用于中小气道，排除痰液，改善肺通气，与传统叩背排痰相比效果更好[7]。由于振动排痰仪具有良好的深部穿透性，不适用于皮肤及皮下感染、出血、气胸、肺部脓肿、胸部肿瘤、肺结核、肺部血栓、肺出血、咯血、心内附壁血栓、房颤、室颤、急性心肌梗死、凝血机制异常、不能耐受振动的患者。

2.6 咳嗽辅助仪

咳嗽辅助仪也称咳痰机，是模仿人体正常情况下的咳嗽动作，先向气道提供1次正压通气后快速转变为1次负压吸气，使气道内的分泌物从肺部深部咳出气道，促进分泌物引流。在咳嗽的过程中还可增加患者的肺容量，促进肺扩张[8－9]。咳嗽辅助仪适用于气道分泌物多或无咳痰能力的患者，无创气道及人工气道的患者可广泛应用，辅助排痰效果优于振动排痰仪。

3 介入疗法

3.1 经皮穿刺引流法

麻醉情况下，根据患者胸部CT检查结果准确定位脓腔位置，并用穿刺工具穿刺进入肺脓肿腔内，抽吸腔内潴留物，在导丝引导下插入引流管，然后抽出导丝，固定引流管一端，另一端连接负压装置，通过负压吸出潴留物。经皮穿刺引流主要适用于肺脓肿患者，虽体位引流也可辅助脓腔潴留物的排出，但其疗效有限。穿刺后腔内注射抗菌药物及改善脓液性状并减少纤维分隔的尿激酶等均有助于脓肿的快速愈合[10]。

3.2 经气道吸引术

气道吸引术有多种方法，目前有经口咽部吸引术、经口鼻部吸引术、经气管切开通道吸引术、经皮微创气管穿刺细导管吸引术。气道吸引术可迅速显著缓解气道分泌物引起的缺氧症状，但仍存在以下并发症:增加胸腔内压，影响肺的功能;刺激内脏迷走神经导致低血压;吸出肺泡内氧而导致动脉氧分压降低;诱发血流动力学改变致氧输送和消耗的改变;气道黏膜上皮的损坏。吸痰管最深可及气管隆突，对大气道痰液阻塞效果显著。气道吸引术的安全吸痰深度为吸痰管插入至气管插管或气管切开套管长度再延伸1 cm，捻发式吸痰的手法能减少对气道的损害，不同潴留物应选择不同的吸引负压，目前临床工作中得到共识的吸痰压力为150～200mmHg，但国内文献报道的压力波动性大，缺少实证性，吸引气道血液给予的压力应较大，避免血液离体后的快速凝固堵塞吸痰管而使吸引无效。

经口鼻吸引术:常适用于危重症、昏迷、脑梗死后遗症会厌功能不全、咳嗽反射减弱或消失、麻醉未醒、咳嗽能力差、痰液多且黏稠，无法自行清除而影响呼吸功能者及气道液性异物。经口鼻吸引患者常不愿自主配合而出现插入困难，吸引过程中也常出现憋气、恶心、呕吐、心率增快、喉头水肿等情况[11]。

经气管切开通道吸引术:常规气管切开一般采用仰卧位，肩下垫软枕，头部后仰，始终保持气管开放并在正中位，在胸骨上窝与环状软骨间局部麻醉后纵行或横行切口，逐层剥离皮下及颈前肌群各层次，显露气管前壁，直视下切1～2个气管软骨环，撑开气管前壁后将气管导管放入切口，逐层缝合。常规气管切开适用于上呼吸道梗阻、气管支气管分泌物的清除、长期机械通气患者的呼吸支持和头颈部手术口腔插管影响手术操作者，下颌短小、声门暴露困难、牙关紧闭、下颌关节活动受限者，气管插管或多次插管损伤气管导致气管水肿而加重气道的梗阻者[12]。

经皮微创气管穿刺细导管吸引术:切开体位、手术定位及术前准备同传统气管切开。于第2，3气管软骨间隙局部醉麻后横行切开皮肤1.0～2.0 cm，穿刺注射器吸取2mL 0.9%氯化钠注射液，在穿刺点处，穿刺套管针与皮肤呈45～60°进针。进针过程中始终保持负压，当气泡涌入注射器后，立即将套管送入气管内，拔出穿刺针。再次用注射器抽吸导管，气泡涌出确认套管在气管内后将导丝送入气管内，撤出套管。扩张皮肤，保证气管切开导管可入插入口，使用皮肤扩张管将皮肤、皮下组织和气管前壁扩张，使用扩张钳柔和钝性扩张气管前壁，关闭扩张钳并撤出气管。重复操作至气管切开导管可入气管前壁开口，撤出扩张钳，置入气管导管并固定气管导管，气囊充气。经皮微创气管穿刺的适应证同气管切开，但既往气管切开的禁忌证或相对禁忌证成为经皮微创穿刺的适应证，如未被控制的凝血机制障碍、甲状腺扩大或血管异常、紧急气道梗阻、15岁以下儿童、颈前部感染、既往有颈部烧伤史或外伤史等，较传统气管切开，经皮微创气管穿刺更安全、快速、方便[13]。

经纤维支气管镜吸引术:经纤维支气管镜吸引术适用于咳痰无力，痰液黏稠不易咳出患者;重症感染患者;痰液阻滞引起的肺不张、呼吸衰竭、窒息等。经纤维支气管镜吸痰是在患者全身镇静和局部麻醉情况下通过可视设备精确地进行操作，可减少患者吸痰过程中的紧张、反抗所致损坏，降低吸痰对气道黏膜上皮的损伤，纤维支气管镜可深达段支气管，对于下呼吸道的痰液也能清除。经纤维支气管镜吸痰辅以肺泡灌洗是目前有适应证患者常用的治疗手段。

4 结语

目前，临床可供选择的清除呼吸道潴留物的方法较多，祛痰药物的疗效也得到不断提升，辅助排痰仪器的功能也更智能化、高效化，气道吸引术操作更精细化，但各有利弊，适应人群不同。多项研究表明，合适地选择联合治疗方法对呼吸道潴留物的清除效果更佳。因此，呼吸道潴留物清除方法的研究及其在临床上的规范化应用都将成为今后的关注热点。

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