高 捷

(南通大学附属医院，江苏 南通 226001)

临床药学的发展起源于美国，医院药师走出药房直接参与治疗，协同医师鉴别、遴选适宜的药物，提升药物治疗水平，保障用药安全，并逐渐形成了完备的临床药学教育体系和成熟的临床药师制度[1]。我国开展临床药学服务时间较晚，而且主要集中于内科，侧重于抗感染药物方面，外科的临床药学实践服务尚未普及，相关文献较少。笔者经过规范的临床药师培训，并在心胸外科从事临床药师工作多年，现将具体的心得体会归纳为以下几方面，旨在为新进入心胸外科的临床药师提供工作的切入点，减少盲目性。

1 关注抗菌药物的合理使用

特别是围手术期预防用抗菌药物的药学干预非常重要。我院开展的心胸外科手术主要包括肺部、食道、纵隔及心脏手术等，多数为Ⅱ类和Ⅲ类手术切口，术前抗菌药物预防用药必不可少，但目前仍没有类似“甲、乳、疝”等Ⅰ类切口手术那样规范的预防用抗菌药物管理条款，药学干预难度较大。

例1:患者，女，27岁，因“左侧肩部疼痛一周余”入院。查胸部CT示，两肺未见异常密度影，左侧腋窝淋巴结肿大;左侧肩背部软组织肿块伴钙化，考虑肿瘤或肿瘤样病变。患者无畏寒发热，血常规正常。予美洛西林钠舒巴坦钠5 g加入0.9%氯化钠注射液250 mL，静脉滴注，1 d 1次;加替沙星氯化钠注射液 0.2 g，静脉滴注，1 d1次，预防用药5 d后行肩背部肿物切除术。术后予哌拉西林钠他唑巴坦钠2.5 g加入5%葡萄糖注射液100 mL，静脉滴注，1 d2次;头孢噻肟钠舒巴坦钠4.5g加入5%葡萄糖注射液100mL，静脉滴注，1 d 2次，预防用药8 d。医师在手术风险评估表中勾选Ⅱ类手术切口，笔者认为严格认定应属于Ⅰ类切口，术后2 d的体温波动(最高体温38.4℃)不能排除应激性反应，白细胞计数、中性粒细胞百分数等炎症指标均无明显异常，无论是药物品种选择、给药时机，还是给药方式和频次、术后持续时间等都值得商榷。

心胸外科手术多涉及人体重要器官，术后有创插管的留置，临床医师对感染后果严重地担扰，对可能出现医疗纠纷的无奈，客观上造成预防用抗菌药物追求“广谱”(如氟喹诺酮类的不当使用)、“高起点”(如第3代、第4代头孢菌素)，用药持续时间过长等问题。药学干预前，我院心胸外科常联合使用抗厌氧菌药物或含酶抑制剂复方品种，而且多数患者在术后才开始预防使用抗菌药物，有部分患者则从入院(术前3～5 d)一直持续使用抗菌药物到出院。依据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(卫办医政发〔2009〕38号)等文件，临床药师经过讲座宣传、联合查房、统计评价、书写药历、会诊协商等多种形式与临床医师沟通，对于临床认可的第1代、第2代头孢菌素品种和头孢曲松积极联系药库采购，针对“接台”手术术前0.5～2 h给药时机难把握的问题，建议加强与手术室和其他手术组之间的沟通，推荐麻醉开始时给药。临床药师干预后上述问题有所好转，病程记录也更加规范。

2 华法林抗凝治疗的药学监护

人工瓣膜置换手术是目前治疗终末期心脏瓣膜疾病的主要手段，大部分接受瓣膜置换手术患者需常规抗凝治疗，尤其是机械瓣膜置换者需终身抗凝治疗。对接受换瓣术对瓣膜疾病患者来说并不代表疾病治疗的结束，术后的抗凝治疗和自我管理是疾病治疗的新起点，用药依从性也是影响永久性房颤患者病情转归的关键因素[2]。

例2:患者，女，42岁，因“活动后胸闷不适两年余，加重半月余”入院。行心脏彩超提示为“风湿性心脏病，二尖瓣中度狭窄，左心房及右心房扩大，右心室轻度增大，肺动脉压增高，彩色血流显示主动脉瓣少量反流，快速房颤(平均心室率141次/分)”。病程中有活动后胸闷不适感，偶有心悸，心率72次/分，心律不齐，心尖区可闻及舒张期杂音。二尖瓣置换术后予华法林1片(2.5 mg)口服，1 d 1次抗凝治疗，维持国际标准化比值(INR)在2.0左右，联合查房时发现血浆凝血酶原测定凝血酶原时间(PT)43.3 s，INR 3.72，医师即调低剂量，华法林半片(1.25 mg)口服，1 d 1 次，并咨询临床药师可能原因。笔者通过与患者家属交流，初步排除疾病、饮食、生活习惯等方面影响，认为3 d前加用的盐酸胺碘酮片(0.2 g口服，1 d 3次)很有可能增强了华法林的作用，提醒医师对两药的医嘱进行修改。

药物、饮食、各种疾病状态均可改变华法林的药代动力学，临床药师指导患者自我管理，严格按医嘱服药，尽量保持日常饮食的一致性，慎服其他药物和补品，选择适宜运动方式避免擦划伤，刷牙选用软毛刷，如有发烧、呕吐、腹泻等症状要加强INR监测，并养成标注记录的好习惯。有条件的单位还可开展遗传因素方面研究，试验证明相关的药物基因多态性、华法林的先天性抵抗、凝血因子的基因突变等与患者个体差异密切相关，相关研究和检测可为患者拟订华法林个体化给药方案提供参考依据[3]。

3 加强地高辛治疗的药学监护

近年来国际多中心研究证实，地高辛是治疗慢性心力衰竭和心房颤动非常有效的药物，但由于地高辛治疗剂量和中毒剂量非常接近，血药浓度监测成为预防地高辛中毒的必要手段。临床药师应监测血药浓度，一旦发现地高辛血药浓度超过高限(2 ng/mL)，及时向临床医护人员报危急值，提醒采取相应措施避免药害事件发生。

例3:患者，男，66岁，因“反复胸闷伴活动后气急两月余”入院。患者2 d前出现咳嗽加重，痰多，不易咳出，伴有昏睡，呼之反应差，血气分析示 pH 7.32，二氧化碳分压 94.0 mmHg，氧分压62.0 mmHg，血氧饱和度88%。患者反复发热，尿量少，肌钙蛋白和肌酐较前升高。既往有高血压冠心病史20余年，血压最高180/100 mmHg，有脑梗死史10余年，左侧肢体肌力减退，2006年因阵发性心房纤颤伴长间歇安装永久起搏器。患者颜面部水肿，全身轻度凹陷性水肿。诊断为慢性支气管急性发作、阻塞性肺气肿、急性呼吸衰竭、肺性脑病、急性肾损伤、心肌损害、冠心病、阵发性房颤、高血压病3级(极高危)、永久起搏器安装术后、心功能Ⅳ级、脑梗塞后遗症。从2012年4月25日入院开始就给予地高辛0.125 mg口服，1 d 1次，改善心功能，多次监测血药浓度维持在1.30～1.80 ng/mL安全区间，2012年7月17日测得血药浓度3.55 ng/mL，临床药师报危急值给管床医师，及时予以停药。联合查房时笔者翻阅近期医嘱，发现3 d前予去乙酰毛花苷注射液0.2 mg静脉注射，1 d 1次。去乙酰毛花苷可经水解失去葡萄糖和乙酸而成地高辛，后者原形经肾脏排泄。该患者病情危重，存在肝肾损伤导致排泄延迟，加之与口服地高辛的叠加效应，可能是地高辛蓄积的原因。临床治疗组同意笔者上述分析，决定停用上述2种强心药一段时间，再依据病情谨慎选择用药品种和剂量。

为了安全用药，临床药师应一方面做好患者的地高辛用药教育，提醒患者不得随意自行调整药物剂量;一方面发挥专业优势，配合医师发现药物相互作用，并定期监测地高辛血药浓度;同时，还应提醒医护人员采血时间、标本保存、及时送样等都能直接影响地高辛血药浓度监测的准确度，各环节齐心协力才能保障用药安全。

4 化学治疗药物的药学监护

心胸外科在肺癌、食管癌、贲门癌等恶性肿瘤患者施行手术后多建议进一步的化学治疗，常用药物为顺铂、紫杉醇、吉西他滨、氟尿嘧啶等。临床药师的药学服务重点在于规范合理用药，减少药物不良反应及不良反应发生后适宜处置。从药品的保存到配置过程提醒护理人员各个注意事项，保证全程的药品质量，也避免毒性药品对护理人员自身健康的危害。例如，顺铂使用剂量不同水化处理要求也有差异[4]，紫杉醇使用前的系列预防过敏措施亦应规范，与医护人员密切合作减少不良反应发生。对于发生不良反应的患者，及时发现并对症治疗能提高患者对治疗的耐受和效果，减轻患者痛苦。

5 加强日常用药教育及其家属的沟通

由于年龄、知识层次的不同，患者的依从性差异很大，对于有些患者，临床药师需反复讲解药物使用时间、具体用法及可能发生的不良反应。让患者初步了解各种剂型特点是合理用药的基础，缓、控释制剂应整片吞服，掰开或嚼碎会破坏药物包衣、骨架结构，失去缓、控释能力，甚至因为突释而产生风险;栓剂、腔道给药等品种的使用方法、注意事项也要向患者交待清楚;混悬剂用前需摇匀、喷剂有最佳给药距离等，需耐心地向患者示范。临床药师应依据时辰药理学知识指导患者用药，解答患者密切关心的疑惑，如他汀类调血脂药在睡前服用效果较好，阿司匹林肠溶片晚饭前服用可减少胃肠道的不良反应，酚酞片临睡前服用不影响夜间休息等。

6 审核医嘱，及时与医护人员沟通，保障患者用药安全

心胸外科医护人员普遍学历较高，并经过严格的专业培训和多年的临床实践，对本科室常用的几十种药物的作用特点、使用方法、注意事项、不良反应等应相当熟悉，作为治疗团队的一员，临床药师应注意沟通交流，增加对这些药物的认识。对于使用频率较低的药物，要注重医嘱审核，善于发现安全隐患。如笔者在联合查房时发现长春西汀注射液30 mg加溶剂250 mL输注，但药品说明书明确强调，体外溶血试验结果提示，长春西汀浓度超过0.06 g/L出现溶血，要求长春西汀注射液30 mg至少加溶剂500 mL缓慢滴注才安全，应及时给予纠正。还有1例主动脉夹层老年男性患者，急性期首先进行了相应的保守治疗，应用硝普钠控制血压，吗啡控制疼痛等。针对患者出现的便秘症状，住院医师给予比沙可啶肠溶片(便塞停)2片，1日1次整片吞服。联合用药存在不良相互作用，使用阿片类止痛剂的患者，对比沙可啶耐受性差，易造成腹痛、腹泻和大便失禁，建议医师换用其他药物。由于专业教育、工作模式的差异，临床药师与医护人员对药物知识的关注点不尽相同，只有保持良好的沟通和合作，这种互补效应才能为患者治疗的安全、有效、经济适宜提供保障。

[1]吴永佩，颜 青.国外医院药学的地位与药师的价值[J].中国医院，2013，17(10):55 －56

[2]赵 杰.为出院患者提供用药指导的实践[J].中国医院药学杂志，2010，30(14):1 236 －1 238.

[3]Lima MV，Ribeiro GS，Mesquita ET，et al.CYP2C9 genotypes and the quality of anticoagulation control with warfarin therapy among Brazilian patients[J].European Journal of Clinical Pharmacology，2008，64(1):9 －15.

[4]徐志英.临床药师对培美曲塞联合顺铂治疗非小细胞肺癌的药学监护[J].世界临床药物，2012，33(12):763 －766.