● 李培银 徐 英



国医大师张大宁治疗肾性血尿用药经验

● 李培银1徐 英2▲

张大宁教授认为肾性血尿的主要致病因素是虚、热、湿、瘀，肾虚血瘀是其主要病机。治疗当从脾肾论治，应注重补益脾肾、活血止血、固涩升提之法。

肾性血尿 中医药疗法 名医经验 张大宁

国医大师张大宁教授是我国著名的中医肾病专家。笔者跟师学习，聆听教诲，受益颇多。现将其治疗肾性血尿的用药经验介绍如下。

1 肾虚为本，瘀热为标，肾虚血瘀为主要病机

肾性血尿病多属中医“溺血”、“溲血”、“虚劳”等病证范畴。张教授认为其主要病位在肾(膀胱)，同时与心、肝、脾脏等密切相关。《内经》有云：“正气存内，邪不可干。”结合临床所见病例皆有先天禀赋不足及不同程度的肾虚表现，认为正气不足实际上就是肾气不足，肾虚则是血尿发生的根本内在因素。肾阴亏虚，阴虚火旺，虚火妄动，热蓄下焦，肾与膀胱迫血妄行可致；脾肾气虚，固摄失职，气不统血，血不循经渗入膀胱可致。此外素体阳盛，嗜食辛辣，湿热内结、下注肾络，情志不畅，气滞血瘀，心热下合小肠，络损血溢均可发为血尿。本病初期多属热证、实证，反复发作，日久不愈，将成虚实夹杂之证，“虚、热、湿、瘀”是其主要致病因素。

2 用药经验

2.1 治病求本，重视补益脾肾 脾主统血，肾司封藏，脾肾气虚、固摄失权、血溢脉外是血尿发生之根本。张教授认为，对于临床症状见面色萎黄、体倦乏力、声低气短、纳呆便溏、小便淡红、舌淡脉细弱或咽干咽红、手足心热、颧红盗汗，男子腰酸耳鸣、遗精早泄，女子月经淋漓不断、舌红少苔、脉细数者尤当注意补益脾肾。临证常用生黄芪、白术、茯苓、党参、山药等。黄芪有补气升阳、固表止汗、利水消肿之功效。现代药理研究表明，黄芪含有氨基酸、微量元素、甙、多糖、黄酮及其类似物等多种生物活性成分[1]。张山雷《本草正义》亦云：“黄芪，补益中土，温养脾胃，凡中气不振，脾土虚弱，清气下陷者最宜。”张教授认为黄芪味甘性温，不燥不烈，可补肺、脾、肾三脏之气，尤宜肾性血尿虚损明显者长期服用，其主张用大剂量生黄芪(30～50g)补肾扶正，以生品入药则可避蕴热伤络之虞。白术益气健脾，燥湿利水，止汗安胎，《医学启源》记载：“除湿益燥，和中益气，温中，去脾胃中湿，除胃热，强脾胃，进饮食，安胎。”茯苓渗湿利水，健脾和胃，宁心安神；党参补中益气；山药益气养阴，补脾肺肾，固精止带。诸药同用，健脾益肾，使正气得复，固摄有权，血液循经得司。肝肾阴虚明显者，可在知柏地黄丸方的基础上加用女贞子、墨旱莲滋补肝肾之阴兼收凉血止血之效。

2.2 瘀热为标，注重化瘀通络止血 中医素有“久病多瘀”、“离经之血便为瘀”之论。王清任曰：“元气即虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”，又叶天士云：“初则气结在经，久则血伤入络”，指出了慢性疾病的血瘀病机，说明肾虚日久也必兼血瘀。张教授认为血尿缠绵不愈的患者多伴有面色晦暗、尿血色暗、腰腹疼痛拒按、舌紫暗、舌底静脉迂曲、脉沉涩等临床表现；证属久病入络，气机阻滞，瘀血凝滞，络损血溢。对于此类患者不可一味凉血止血，当侧重活血化瘀止血以防过用凉血之品的留瘀之弊。其中多选用有补益作用的活血止血药，如气虚者用仙鹤草、血虚者用阿胶珠。临证应需辨别寒热，尿血偏寒证时用三七，偏热证时用茜草[2]。至于临床血瘀症状不明显者，基于与中医“瘀血”相关的毛细血管内皮细胞增生、血小板聚集、肾小管间质纤维化的肾脏病理表现，主张将活血化瘀通络贯穿治疗始终。

2.3 釜底抽薪，强调清利湿热、凉血止血 对于尿血色鲜红、面赤口渴、心烦少寐、舌红苔少、脉数等血热症状明显者多用大蓟、小蓟、白茅根、苎麻根以凉血止血。朱丹溪提出“血受湿热，久必凝浊”，可见湿热日久亦可导致瘀血使血不循经产生血尿。舌淡、边有齿痕、苔厚腻、脉濡等湿象偏重者多用石苇、车前子、车前草、生甘草、冬葵子等利水祛湿；肝经湿热明显者可加龙胆草、夏枯草；脾经湿热明显者多配伍砂仁、陈皮、豆蔻、佩兰等以行气化湿，调和脾胃；肾经湿热偏盛者多用苍术、黄柏、萆薢以祛下焦湿热。诸药辨证加减，使热去湿除、肾络得清，尿血自然得以缓解。

2.4 特异用药，活用固涩升提 张教授认为现代医学中的红细胞类似于祖国医学中“精微”、“精气”概念，血尿的产生可理解为“精微下泄”的过程。受李东垣补中益气汤的启示，在肾性血尿治疗过程中佐以少量升麻(10g)，取其升举脾胃清阳之意，收效颇好。《本草汇言》曰：“升麻，散表升阳之剂也。如内伤元气，脾胃衰败，下陷至阴之分，升麻能疗之。此升解之药……下陷可举，内伏可托。又诸药不能上升者，惟升麻可升之。”[3]一味升麻于至阴之分升举清阳使精微之阴血正常输布，疗效显著。肾主封藏，封藏失职则精微不固，在血尿的治疗过程中，强调“滑者涩之”，在升提之时当佐以五味子、芡实、金樱子、覆盆子、沙苑子、酒萸肉等收敛固涩之品以益肾固精。

3 验案举隅

付某，男，22岁，2010年9月19日初诊。肉眼血尿间断发作1月余。2010年8月20日旅游时受凉后发热，转天出现肉眼血尿，持续半月，于当地医院查尿Rt：PRO 3+，BLD 3+。症见：晨起尿色深，时有腰痛，下肢乏力，平时扁桃体肿大，无咽痛，纳寐可，尿量可，大便日1～2行，不成形，舌质紫暗，苔白，脉弦细。证属肾虚血瘀；治宜补肾活血，收敛凉血止血。药用：生黄芪30g，土茯苓10g，荠菜花10g，阿胶珠10g，仙鹤草20g，茜草20g，苎麻根20g，三七10g，白术10g，女贞子10g，墨旱莲10g，半枝莲10g，五味子20g，蒲公英20g， 白花蛇舌草20g，金樱子10g。30剂，水煎服，每次300mL， 每日2次，日1剂。2010年10月27日二诊：无明显肉眼血尿，腰痛乏力减轻，纳寐可，尿量可，大便日1～2行，舌质紫暗，苔白，脉弦细，尿Rt：PRO 1+，BLD 3+。在上方基础上将生黄芪改为40g，加沙苑子10g续服1个月。2011年12月28日三诊：近日外感后曾腹泻，发热，无明显肉眼血尿，纳寐可，尿量可，大便日2行，舌质紫暗，苔白，脉弦细。2011年12月23日尿Rt：PRO 1+，BLD 2+。前方加山药10g，陈皮10g。2012年3月28日四诊：无明显不适，舌质紫暗苔白，脉弦细。前方减山药、白术，加升麻10g、芡实10g、杜仲炭10g。

按 肾性血尿每多发于外感、劳累等诱因下，起病多急，但究其根本病机为肾虚血瘀之证。肾气虚则封藏失职，精微外泄，瘀热夹杂则进一步加重络损血溢，出现血尿等。本病之根在于肾虚，标实责之于瘀、热。本案张教授从肾虚血瘀病机出发，以补肾活血止血为治疗大法。方中以生黄芪、白术、三七为主补肾活血止血；佐以仙鹤草、茜草、苎麻根、阿胶珠清热养阴、凉血止血；升麻升举阳气、升提固摄；芡实、五味子、金樱子收敛固涩，疗效显著。但本病缠绵易反复，故需注意结合患者症状、体征及舌脉之象辨证论治，灵活加减用药，注意整体和局部结合调节脏腑功能，调畅气机，从而有效控制血尿，改善患者临床症状。

[1]焦志娜，张 昱.黄芪治疗肾脏病机理研究进展[J].中国中医药，2002，10(22)：155-157.

[2]焦 剑.张大宁教授治疗肾性血尿的经验[J].天津中医药，2014，31(3)：132-134.

[3]尚红艳，徐 英，薛丹枫，等.张大宁教授运用升麻治疗肾性蛋白尿、血尿[J].吉林中医药，2013，33(11)：1093-1095.

1.天津中医药大学(300073)； 2.天津市中医药研究院附属医院(300120)

▲通讯作者 徐英，女，主任医师，主要从事慢性肾脏疾病的中医治疗。E-mail:Xuyingtianjin@126.com