李 丽 ，何文富(成都市第四人民医院药剂科，成都 610036)

药学监护(pharmaceutical care，PC)自20 世纪90 年代由美国的Hepler CD 等提出后，迅速得到了普及，其定义是直接地、负责地提供与药物治疗相关的监护，其目的在于实现改善患者生存质量的既定结果［1-2］。精神障碍患者存在知觉、思维、情感及行为等多方面的障碍，往往无法准确描述自己的病情症状及用药体验，是需要得到全社会同情和关爱的特殊群体。现笔者对某精神病专科医院2014 年所有出院患者的医嘱进行点评，并将典型医嘱点评资料进行汇总分析，以论证对精神疾病患者开展药学监护的必要性。

1 某精神病专科医院医嘱点评的总体情况

对某精神专科医院2014 年1—12 月所有出院患者的医嘱进行点评，2014 年共出院患者达5 957 例次，采用等距抽样的方法抽取医嘱360 份，抽样间隔为16.55(360/5 957)，取整为16(抽样率为6.04%)。结果发现，存在不合理用药的医嘱有43 份(不合理率达11.94%)。其中，涉及无指征预防性使用盐酸苯海索片的医嘱有24 份(占不合理用药医嘱的55.81%)。360 份抽样医嘱中，发生药品不良反应(adverse drug recations，ADR)者79 例次(ADR 发生率为21.94%)，其中51 例(64.55%)为锥体外系反应，对药物所致椎体外系反应的患者进行相关药物减量或停用，同时予以针对性处理，51 例EPS 均有所缓解。

2 病例资料及用药分析

2.1 偏执型精神分裂症患者

2.1.1 患者基本情况:某男性患者，33 岁，入院诊断:偏执型精神分裂症。出院诊断:(1)偏执型精神分裂症;(2)肠梗阻。

2.1.2 药疗过程:医师予以该患者丙戊酸镁缓释片(口服，0.25 ～0.5 g，1 日2 次)、喹硫平片(口服，200 ～700 mg/d)、安脑片(口服1 g、1 日2 次)治疗。3 d 后患者出现反酸、呃逆、腹泻等胃肠道症状，予小檗碱片［口服0.4 g、1 日3 次)、蒙脱石散(口服3 g、3 次/日)、洛哌丁胺片(口服2 mg、1 日3 次)、多潘立酮片(口服10 mg、1 日3 次)进行对症治疗。5 d 后患者腹泻等症状好转，但随即出现腹胀等表现，行腹部X 线检查后疑似诊断肠梗阻，并建议转往综合医院做进一步诊治。

2.1.3 用药分析:有报道显示，丙戊酸镁片可引起胃肠道不适等ADR，症状早期出现，随着治疗时间的延长而减轻或消失［3］。临床医师为该患者使用了4 种药物处理胃肠道症状，其中盐酸洛哌丁胺片为阿片受体激动剂，通过激动肠壁的u-阿片受体，可抑制肠道平滑肌收缩，减少肠蠕动，还可以减少肠壁神经末梢释放乙酰胆碱，直接抑制蠕动反射，延长食物在小肠的停留时间［4］。多潘立酮片为促胃肠道动力药，二者联用的可能结果是一方面加速胃内容物排空进入肠道;另一方面，因肠蠕动受抑制而引起肠内容物在肠道滞留。故该患者出现的疑似肠梗阻，与洛哌丁胺片与多潘立酮片联用所致的可能性较大。

2.2 焦虑障碍患者

2.2.1 患者基本情况:某女性患者，50 岁，入院诊断:焦虑障碍、便秘。出院诊断:(1)焦虑障碍;(2)便秘。

2.2.2 药疗过程:医师予以该患者艾司西酞普兰片(10 ～20 mg/d)、坦度螺酮片(5 ～10 mg、1 日3 次)，劳拉西泮片(1.5 mg/d)、曲唑酮片(每晚25 ～50 mg)联合抗焦虑治疗。患者入院时已有便秘症状，入院后予口服酚酞、灌肠等通便治疗后方能排便。住院期间，行腹部CT 示结肠内较多粪块团影，未见确切梗阻征象。

2.2.3 用药分析:艾司西酞普兰和坦度螺酮的常见ADR 中均有便秘，在患者本来就有便秘症状的情况下，为治疗焦虑障碍联用两种可致便秘的抗焦虑药，其结果可能是一方面让患者在药疗过程中一直遭受便秘的困扰;另一方面，便秘也有加重焦虑症状的可能。由此提示，临床医师在拟定药疗方案选择药物时应充分考虑相关药物的ADR。

2.3 癫痫患者

2.3.1 患者基本情况:某男性患者，45 岁，入院诊断和出院诊断均为:(1)癫痫;(2)癫痫所致精神障碍;(3)脑积水;(4)脑萎缩。

2.3.2 药疗过程:医师予以该患者丙戊酸钠片(0.4 g、1 日3 次)卡马西平片(0.2 g、1 日2 次)、地西泮片(7.5 ～10 mg/d)、利培酮片(1 ～2 mg/d)联合治疗。

2.3.3 用药分析:肝药酶CYP450 是一种以铁原卟啉为辅基的B 族细胞色素，是人体最重要的药物代谢酶［5］，卡马西平重度诱导CYP3A4 酶就是其中一个亚型，其可加速利培酮代谢，故利培酮联合卡马西平比单服利培酮降低利培酮血浓度50%［6］。地西泮、丙戊酸钠均在不同程度上经CYP3A4 酶代谢。该联合用药方案应用后可导致后3 种药的血药浓度降低，一方面可直接影响后3 种药的药动学和药效学，另一方面如果为了疗效而调整增加用药剂量，药物的ADR 发生率会增加。由此可见，在制订药疗方案的时候，临床医师应充分注意卡马西平是肝药酶的诱导剂，联合用药时须注意相关药物的相互作用，以便制订更为合理的药疗方案，尽可能提高疗效，减少用药安全风险。

2.4 焦虑障碍患者

2.4.1 患者基本情况:某女性患者，50 岁，入院诊断和出院诊断均为:(1)焦虑障碍;(2)分离转换性障碍。

2.4.2 药疗过程:医师予以该患者予帕罗西汀片(20 mg、1 日1 次)、丁螺环酮片(5 mg、1 日3 次)、曲唑酮(50 mg、每晚1次)、劳拉西泮(0.5 mg、1 日2 次和1 mg、每晚1 次)联合应用抗焦虑治疗。

2.4.3 用药分析:该药疗方案采取4 种抗焦虑药联用，这样既难以判断每种抗焦虑药的实际疗效，又增大了发生ADR 的风险。帕罗西汀是一种5-羟色胺(5-HT)再摄取抑制剂(SSRI)，在SSRI 类药中作用最强，能有效抑制神经元对5-HT 的再摄取，从而提高中枢神经系统的5-HT 功能，具有抗焦虑、抗抑郁作用［7-8］。曲唑酮作用机制与帕罗西汀相似，不宜联用。根据药品说明书，劳拉西泮用于焦虑或暂时性情景压力引起的失眠患者，每日剂量为2 ～4 mg(2 ～4 片)，单次口服，通常在入睡前给药，而该例患者劳拉西泮分3 次服用，且每次剂量都偏小，其结果可能会使患者白天困倦，晚上剂量不足仍可能失眠。

3 讨论

安全用药是一项重大的民生工程。通过以上医嘱点评，不难发现临床医师在为精神障碍患者进行药疗的过程中存在一些选药和用药的合理性问题，需要临床药师与其及时沟通，通过持续改进，促进临床合理用药。

医务人员与药学人员所学习和掌握的专业知识侧重点不同。通过药学监护，临床药师可为医务人员收集、整理和提供相关的药品信息，并利用自身所掌握的比较全面的药学知识，依据药动学和药效学在药物品种的选择、给药途径、给药方法、给药剂量和疗程等方面给临床医师提出建议，同时能对患者的用药过程进行监测［9］，发现、防止和解决与用药有关的问题［10］，最大可能地保证患者安全、有效、经济用药，提高医师的用药水平［9］。

精神分裂症患者具有思维、情感和行为等多方面的障碍，以精神活动和环境之间的不协调为特征。疾病发作时患者的自知力缺乏，生活自理能力差，心理抵触情绪大，往往又需长期用药治疗，一方面需要医务人员的医疗救助，另一方面还需要医务人员的耐心关爱。抗精神病药的个体化用药要求较高，相关药物的ADR 较多，多数精神障碍患者用药的依从性较差，这些都是摆在临床医护人员和临床药师面前的问题。因此应积极倡导“以患者为中心”的药学服务理念，深入推进精神病专科医院临床药师制建设，临床药师深入临床开展药学监护服务，与医护人员一起协作开展工作，这是精神医学发展的必然方向。这样的多学科合作模式，能起到改善患者用药依从性和提高医疗质量保障医疗安全的作用。故在精神专科医院对精神障碍患者实施药学监护有其必要性。

［1］ Hepler CD.Clinical pharmacy，pharmaceutical care，and the quality of drug therapy［J］.Pharmacotherapy，2004，24(11):1491-1498.

［2］ Hepler CD，Strand LM. Opportunities and responsibilities in phaimaceutical care［J］.Am J Hosp Pharm，1990，47(3):533-543.

［3］ 王胜利，孙丽华，韩雪.喹硫平与丙戊酸镁治疗双相障碍躁狂发作的对照研究［J］.中国民康医学，2012，24(7):787-789.

［4］ 王鹤.盐酸洛哌丁胺致老年腹泻患者肠梗阻1 例［J］.中华保健医学杂志，2011，13(4):294.

［5］ 王睿. 临床抗感染药物治疗学［M］. 北京:人民卫生出版社，2006:380.

［6］ 喻东山.卡马西平不良反应和药物相互作用的研究进展［J］. 医药导报2010，29(10):1281-1284.

［7］ 马创胜，张淑芳，杨靖.帕罗西汀与阿米替林治疗躯体形式障碍对照研究［J］.临床心身疾病杂志，2007，13(4):299-300.

［8］ 赵珲，瞿美霞.帕罗西汀在慢性疼痛治疗中的应用［J］. 实用药物与临床，2008，11(4):245-246.

［9］ 雷国强.开展药物监护的案例分析［J］. 中国医药导报，2012，9(3):121-122.

［10］ 文远大.抗菌药物不合理应用分析及其药学监护设想［J］.中国医药导报，2008，5(6):25-28.