闫成

（中国人民解放军白求恩国际和平医院药剂科，河北 石家庄 050082）

龙胆泻肝丸致多形红斑型药疹1例

闫成

（中国人民解放军白求恩国际和平医院药剂科，河北 石家庄 050082）

患者，女，36岁，于2013年6月26日因“眼睛发红”就诊于当地诊所，给予“眼药水”（具体不详）点眼及龙胆泻肝丸（北京同仁堂制药有限公司，批号不详，规格为每袋6 g×12袋）6 g、每日2次口服治疗5 d。7月1日，眼部症状明显缓解，停用上述药物。7月3日，患者双侧乳房下出现片状红斑、丘疹，伴瘙痒，未重视，未诊治，后皮疹逐渐增多，累及腹部。7月9日，再次就诊于该诊所，给予马来酸氯苯那敏片、维生素C片等药物口服治疗5 d，效果不佳，皮疹继续增多，泛发全身。7月15日，就诊于某三甲医院，考虑多形红斑型药疹，给予依巴斯汀片10 mg、每日1次，甲泼尼龙片8 mg、隔日1次，盐酸雷尼替丁胶囊150 mg、每日2次，口服治疗，仍有少量新发皮疹。7月17日夜间出现发热，最高体温39℃ 。后多次转院治疗，先后给予注射用氢化可的松琥珀酸钠、维生素C注射液、葡萄糖酸钙注射液、地氯雷他定片、咪唑斯汀缓释片等药物治疗，病情无好转迹象。7月21日收入我院。患者自发病以来，精神可，饮食欠佳，小便正常，3～4 d未解大便。既往体健，无高血压、糖尿病及冠心病病史，无肝炎、结核等传染病病史，否认食物、药物过敏史。入院体格检查示体温37.2℃，脉搏95次／分，呼吸17次／分，血压105／64mmHg（1mmHg＝0.133kPa），神志清楚，精神欠佳；颜面、躯干、四肢广泛分布片状红斑、丘疹，部分红斑中央色深或见水疱、丘疱疹，呈靶型分布；双上肢可见片状表皮剥脱，显露潮红糜烂面，上覆少量渗液、黄色分泌物及黄痂，口唇可见片状糜烂，口腔黏膜未受累。自诉皮疹瘙痒明显，伴触痛。入院血常规检查示白细胞11.2×109／L，中性粒细胞百分比78%；血生化检查示钾3.39 mmol／L，钙1.94 mmol／L，超敏C反应蛋白38 mg／L，总蛋白57.1 g／L，白蛋白31.5 g／L。结合患者临床表现及相关检查，诊断为药疹（多形红斑型）、低蛋白血症、低钾血症、低钙血症。入院后给予注射用甲泼尼龙琥珀酸钠60 mg静脉滴注、每日1次抗炎，盐酸西替利嗪分散片10 mg口服、每日1次抗过敏，注射用泮托拉唑钠40 mg静脉滴注、每日1次保护胃黏膜，葡萄糖酸钙注射液1 g静脉滴注、每日1次及氯化钾缓释片1 g口服、每日2次纠正电解质紊乱，莫匹罗星软膏外用防治皮肤破溃处感染，同时给予高蛋白饮食加强营养。7月24日，患者精神状态较前好转，颜面、躯干、四肢原广泛分布的片状红斑、丘疹颜色较前变淡，诉皮疹疼痛感减轻，仍伴痒感，夜间明显，加用马来酸氯苯那敏片8 mg口服、夜间服对症治疗。7月26日，皮疹颜色进一步变暗、变淡，躯干褐色斑疹表面干燥、上覆细小鳞屑，双上肢片状糜烂面较前干燥，分泌物及结痂较前减少，未见新发皮疹，注射用甲泼尼龙琥珀酸钠减量为40 mg静脉滴注、每日1次。7月29日，皮疹进一步好转，皮肤糜烂破损处已无明显分泌物及渗液，痒感减轻。7月31日，患者皮疹明显消退，出院。

讨论：患者既往体健，无食物、药物过敏史，回顾病程，与本次过敏反应具有时间相关性的药物有龙胆泻肝丸和局部用“眼药水”。因滴眼液的作用有较强的区域局限性，不良反应亦多发生于眼区局部，故可排除其致全身过敏反应的可能性［1］。龙胆泻肝丸药品说明书不良反应项标注“尚不明确”。笔者查阅文献得知，国内已有龙胆泻肝成方致药品不良反应的报道，肾损害居多，有1例致过敏性休克，另有1例应用龙胆泻肝汤后发生了多形红斑［2－3］。同时，文献［1，4］指出，多形红斑通常在患者应用可疑药物1～4周出现，也可于停药后几天内出现，且逐渐加重，最早的皮肤受累部位是胸骨前区、面部、手掌和足跖。结合本例患者的情况，笔者认为，中药成分复杂，各组分的体内药代动力学参数也难以知晓，故考虑龙胆泻肝丸致迟发型过敏反应的可能性大。

龙胆泻肝丸由龙胆、柴胡、黄芩、栀子（炒）、泽泻、木通、盐车前子、酒当归、地黄、炙甘草等组方，可清肝胆、利湿热，用于缓解肝胆湿热、头晕目赤、耳鸣耳聋、肋痛口苦、尿赤、湿热带下等症，应用广泛且疗效确切，至今已有数百年的历史。其最常见的不良反应是肾毒性，皮肤损害十分罕见，国内仅有1例报道，患者服用龙胆泻肝汤，每日1剂，用药次日出现皮肤损害，后逐渐加重，最终诊断表皮坏死松解症［3］。表皮坏死松解症是多形红斑的一种，此例患者与张西民［3］报道的患者发病时药物暴露时间不一致，这可能与药物的剂型不同有关（从理论上讲，汤剂比丸剂作用更迅速），也与患者的体质有关。已证实多形红斑型药疹与多种药物有关，包括磺胺类抗菌药物、抗癫痫药、非甾体抗炎药等，发病机制尚未完全明确，临床表现、病理组织学和免疫学研究结果均提示，这是一种特异性药物超敏反应，细胞毒性T淋巴细胞在其中起着至关重要的作用［4］。

中药致不良反应越来越受到重视，相关因素很多，包括药物剂量、疗程、中药自身因素、配伍因素、患者个体差异等，使得中药致不良反应难以预见，临床类型和严重程度也千差万别［5－6］。此例药品不良反应提示，在患者应用龙胆泻肝丸等中药时，应充分交待患者可能发生的不良反应，加强用药监测，一旦出现可疑症状，立即停用可疑药物，持续评估疾病严重程度和预后，并迅速给予支持治疗和药物治疗，以减少并发症，促进患者康复。

［1］闫 成，薛洪源，蔡长春.醋甲唑胺片致Stevens－Johnson综合征［J］.中国药物应用与监测，2012，9（3）：179－181.

［2］张松江.龙胆泻肝丸致过敏反应1例报告［J］.国医论坛，1997，12（5）：16.

［3］张西民.龙胆泻肝汤引起表皮坏死松解症［J］.药物不良反应杂志，2002，4（2）：126.

［4］李 蕾，邹先彪.重症多形红斑型药疹的诊治进展［J］.世界临床药物，2013，34（6）：321－324.

［5］孙菊林.中药不良反应引发因素与临床药学服务预防对策［J］.北方药学，2011，8（3）：75－76.

［6］曾敏珍，王艺红.生脉注射液致急性变态反应1例［J］.中国药业，2013，22（13）：84.

R285.6；R288

D

1006－4931（2015）02－0096－01

闫成（1985－），男，汉族，河北石家庄人，大学本科，主管药师，主要从事神经科临床药学工作，（电子信箱）chengyan85＠gmail.com。

2014－06－28）