张宏兵 高国栋△ 王晓峰 李加龙 张坤虎 刘 帅 乔 育

1）第四军医大学唐都医院神经外科 西安 710000 2）解放军第三医院神经外科 宝鸡 721004

四脑室出血为主的自发性脑出血的救治

张宏兵1）高国栋1）△王晓峰2）李加龙2）张坤虎2）刘 帅2）乔 育2）

1）第四军医大学唐都医院神经外科 西安 710000 2）解放军第三医院神经外科 宝鸡 721004

目的 探讨四脑室出血为主的脑出血患者的救治经验。方法 回顾分析我院2011-06—2013-02四脑室出血为主的脑出血患者68例，采取保守治疗14例，侧脑室钻孔引流术32例，侧脑室钻孔并后颅窝开颅手术22例。结果 术后3个月，按GOS预后评分，预后良好44例，预后不良16例，死亡8例（11.8%）。结论 对四脑室出血为主的自发性脑出血患者，采取恰当的治疗，可明显改善病人的预后，提高患者的救治率。

四脑室出血；保守治疗；侧脑室钻孔引流；开颅手术

【Key words】Fourth ventricle hemorrhage；Conservative treatment；Lateral ventricular trepanation；Craniotomy

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾分析我科2012-03—2013-02四脑室出血为主的脑出血患者，男37例，女31例；年龄23～73岁，平均61.5岁。患者既往均有高血压史，血压160～216/96～140mmHg（1mmHg＝0.133kPa）。入院时病情GCS评分：9～12分16例，6～8分42例，3～5分10例。采用保守治疗14例，侧脑室钻孔引流术32例，侧脑室钻孔并后颅窝开颅手术22例。病例入选标准：（1）出血主要位于四脑室系统，或涉及少量三脑室、侧脑室出血，伴有少量小脑、脑干出血；（2）发病原因均为自发性脑出血，排除其他原因引起的脑出血，如动脉瘤、血管畸形等；（3）脑疝早期患者应积极手术治疗，但剔除双瞳孔散大，Glassgow评分3分，脑疝晚期患者。

1.2 治疗方法 68例患者入科后均已在急诊科或外院完成头颅CT检查，诊断明确，治疗分以下三种：（1）大多患者意识嗜睡或清楚，四脑室无梗阻，脑室无扩大患者给予保守治疗，12h复查CT后给予腰大池置管，血性脑脊液引流；（2）大多患者意识浅昏迷、朦胧、嗜睡或清楚，脑脊液部分梗阻，侧脑室扩大患者，采用钻孔脑室引流手术，脑脊液循环通畅后拔除侧脑室引流管，并给予间断腰椎穿刺引流血性脑脊液；（3）大多患者意识不清，四脑室完全梗阻，四脑室完全充血，给予侧脑室前角置管，行脑脊液外引流，控制性降低颅压，再全麻下行后颅窝血肿清除术，脑脊液循环通畅后拔除侧脑室引流管，给予间断腰椎穿刺引流血性脑脊液。以上患者的侧脑室引流管均带有颅内压监护功能。

1.3 术后处理 术后均在ICU监护下，预防应激性溃疡，静脉止血，控制血压，维持电解质平衡，预防肺部感染等并发症。腰大池置管患者一般留置5d左右，脑脊液清亮即可拔除；侧脑室置引流管患者在复查头颅CT见脑脊液循环通畅，可以试夹闭引流管1d，患者无明显反应者给予拔除，一般放置引流管1周左右，拔除侧脑室引流管后给予1～2d间断腰椎穿刺3次左右，脑脊液实验室检查正常即可。

1.4 疗效评估方法 对患者术后3月进行门诊或电话随访，根据GOS预后评分，将其分为预后良好组（5分，为恢复良好，恢复正常生活，尽管有轻度缺陷；4分，轻度残疾但可独立生活，能在保护下工作）；预后不良组（3分，重度残疾，清醒、残疾，日常生活需要照料；2分，植物生存）；死亡组（1分，死亡）。

1.5 结果 术后3个月，按GOS预后评分，预后良好44例，预后不良16例，死亡8例（11.8%）。

2 讨论

少量出血患者治疗早期主要给予缓解血性脑脊液引起的头痛，颈部不适，给予腰大池置管，持续放出血性脑脊液，也可预防后期因蛛网膜下腔血性脑脊液使蛛网膜颗粒粘连而导致脑脊液的吸收减少、停止，最终形成脑积水，通过早期引流，可明显降低四脑室出血后并发脑积水的发生［1］。四脑室出血使脑脊液循环梗阻患者，会引起第四脑室、导水管等梗阻，使脑脊液循环破坏，促使颅内压增高，往往会急速加重脑疝程度［2］，病情恶化快。四脑室出血引起脑脊液循环部分梗阻患者，有脑疝的高风险，但此类患者一般无原发脑干损伤，只要及时脑室置管引流脑脊液，第一时间解除脑脊液循环障碍而引起的高颅压，预防脑疝形成，患者的预后往往比较理想。四脑室大量出血患者，容易引起小脑扁桃体疝，一般会压迫生命中枢所在的延髓，生命体征改变出现较早，可导致患者呼吸、心跳骤停。大量四脑室出血患者脑疝时，往往并发呼吸障碍，严重的缺氧导致二次脑损伤，严重缺氧会加重脑组织缺氧肿胀，颅内压增高，脑灌注不足，形成恶性循环［3］，报道显示入院时瞳孔已有散大的患者，因治疗时间的延误，会导致预后严重不良［4-5］，脑疝形成后超过2h即预示预后不良。但四脑室大量出血患者大多为继发症状，只要不是脑疝晚期，应积极采取手术治疗。常规对呼吸不平稳者急行气管插管，改善周围性通气，给予侧脑室置管，引流脑脊液，有效地降低颅内压，部分缓解了脑疝，也改善患者缺氧状态，给进一步开颅清除血肿，彻底解除脑疝创造了时间，阻止病情进一步恶化。再行后颅窝开颅手术时，一般扩大后颅窝骨窗，打开枕骨大孔，打开枕大池，对四脑室出血需从小脑蚓部尽可能小的创伤造瘘至四脑室，清除四脑室出血，上见导水管，一般有脑脊液流出，对于脑干侧出血部位，只要减压充分，尽量不要手术骚扰［6-7］。由于患者呼吸中枢有可能继发损伤，术后给予呼吸机辅助呼吸，根据患者呼吸情况，逐步脱机。后颅窝手术，在患者饮食、呛咳、翻身扣背、肺部感染方面应精心护理，促进患者康复。

四脑室出血为主的自发性脑出血，有时患者临床表现轻，但病情发展快，会突然死亡；有时患者临床表现重，但通过积极抢救，患者救治效果明显，并很少留有严重后遗症。本文主要研究四脑室为主的脑出血的治疗，根据患者的病情，充分分析患者的病情，给予轻病人早期积极的预防，重病人给予积极的手术抢救，去除继发损伤的原因，一般通过及时恰当的治疗，往往效果满意。

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（收稿2014-06-10）

The treatment of spontaneous intracerebral hemorrhage mainly for fourth ventricle hemorrhage

Zhang Hongbing，Gao Guodong，Wang Xiaofeng，Li Jialong，Zhang Kunhu，Liu Shuai，Qiao Yu＊Department of Neurosurgery，the Forth Hospital of Tangdou，Xi＇an 710000，China

Objective To explore the treatment of spontaneous intracerebral hemorrhage mainly for fourth ventricle hemorrhage.Methods 68cases with fourth ventricular hemorrhage from June 2011to February 2013were analyzed retrospectively，among which 14cases with conventional treatment，32cases with lateral ventricular trepanation，and 22cases with lateral ventricular trepanation and posterior fossa craniotomy.Results After 3-month surgery，44cases were with good prognosis，16ca-ses with poor prognosis，8cases with death according to GOS score.Conclusion Appropriate treatment should be adopted in patients with fourth intraventricular hemorrhage，which can significantly improve the prognosis and increase cure rate.

R743.34

A

1673-5110（2015）06-0007-02

2011年国家“十二五”科技支撑计划课题，课题编号：2011BAI08B05

△通讯作者：高国栋，E-mail：sbyyh0405＠163.com