廖谦和,安慧敏,李伟华

(1.沭阳人民医院 病理科，江苏 沭阳223600；2.温州医科大学附属第三医院 病理科，浙江 温州325200)



黄色肉芽肿性胆囊炎23例临床病理分析

廖谦和1*,安慧敏2,李伟华2

(1.沭阳人民医院 病理科，江苏 沭阳223600；2.温州医科大学附属第三医院 病理科，浙江 温州325200)

摘要：目的探讨黄色肉芽肿性胆囊炎(xanthogranulomatous cholecystitis，XGC)的临床病理特点及诊断要点。方法回顾性分析23例XGC患者的临床与病理资料。结果23例XGC均为老年人，女性多见。临床表现类似一般的胆囊炎或胆石病，所有患者术前均误诊为胆囊炎或胆囊癌。XGC病变多位于胆囊体部，病理学检查是在胆囊壁内形成特征性泡沫状细胞性肉芽肿，术后病理诊断为XGC。结论XGC临床症状不典型，常在术前难以诊断，极易造成误诊，应引起高度重视。

(ChinJLabDiagn,2015,19:0783)

黄色肉芽肿性胆囊炎(xanthogranulomatous cholecystitis，XGC)是慢性胆囊炎的一种少见的特殊类型，以胆囊壁明显增厚，正常结构不同程度破坏，形成特征性黄色肉芽肿为病变特点，临床术前及术中均易误诊为胆囊癌[1,2]。我们报道23例确诊的XGC，对其临床表现和病理学特点进行回顾性分析。

1材料与方法

1.1研究对象病例来源于温州医科大学附属第三医院和沭阳人民医院2005-2014年经手术及病理检查证实的XGC共23例住院患者，全部病例均有详细的临床和影像学资料，其中18例进行了随访。同期因胆囊炎手术病例782例，XGC占2.9%。

1.2方法对23例XGC患者的胆囊手术切除标本进行病理学检查，标本经用10%福尔马林固定、常规脱水、石蜡包埋切片，HE染色，光镜观察，另有4例行免疫组化标记(法)，标记抗体有CK、EMA、CEA、AAT和CD68，试剂均购自上海基因公司。

2结果

2.1临床资料23例中男8例，女15例。年龄60-74岁，平均68.3岁。临床表现为右上腹疼痛伴反复发作16例(69.6%)，伴有腰背部放射痛4例(17.4%)，伴有腹胀、恶心呕吐或皮肤巩膜黄染3例(13.0%)。病程6个月-18年，平均3.5年。术前均经B超检查，B超提示为胆囊增大，囊壁增厚，合并胆囊结石19例(82.6%)，胆囊占位13例(56.5%)。18例行腹部CT检查，CT显示胆囊壁增厚或壁内低密度结节，诊断胆囊炎3例(13.0%)，胆囊占位9例(39.1%)，胆囊癌待排11例(47.8%)。23例均行手术治疗，行腹腔镜胆囊切除术5例，行开腹胆囊切除术18例。术中见所有病例表现为胆囊增大，囊壁增厚。11例术中怀疑为胆囊癌行快速冷冻切片病理检查。

2.2病理检查大体观察：23例均有胆囊增大，胆囊壁不均匀增厚，最厚者达3.5 cm。黏膜皱襞光滑，少数有轻微的溃疡，局灶区出血。胆囊壁可见棕黄色结节或斑块，质地偏韧，浆膜面较粗糙。病变以胆囊体为主，可累及胆囊底部。19例合并胆囊结石。镜检：胆囊壁正常结构有不同程度破坏，可见大量慢性炎细胞、泡沫状组织细胞和增生的纤维母细胞形成的黄色肉芽肿，部分病例中可见数目不等的吞噬脂质的Touton巨细胞或异物巨细胞。病变常累及胆囊外，与肝脏发生粘连。免疫组化标记：病变中残存的胆囊粘膜和Rokitansky-Aschoff窦上皮CK9(+)、EMA(+)、CEA(-)；泡沫状细胞及多核巨细胞AAT(+)和CD68(+)。

2.3术后随访术后切口感染2例，胆漏1例，经腹腔引流后治愈。18例获随访，随访时间6个月-3年(平均18个月)，预后良好。

3讨论

XGC是1976年由McCoy等报道并加以命名的一种少见而有破坏性的胆囊炎性病变[3]。早年文献中曾有胆囊纤维黄色肉芽肿性炎、胆囊蜡样质(Ceroid)肉芽肿、蜡样质组织细胞肉芽肿、胆囊假瘤、胆汁肉芽肿性胆囊炎等不同名称，目前XGC一词已被国内外学者普遍接受。XGC的发病率低，仅占所有胆囊炎性疾病总数的0.7%-13.2%[4]。较少有大宗病例的临床研究[5]。本组23例占同期胆囊切除标本的2.9%。

XGC确切的发病机制尚不十分清楚[1]，可能与胆囊内结石嵌顿、胆汁淤积，或胆囊炎的反复发作等破坏了Rokitansky-Aschoff窦，胆汁渗入到胆囊壁，引起组织细胞反应，巨噬细胞吞噬了胆汁中的胆固醇和脂质，发展为泡沫样组织细胞，在胆囊壁形成多个以泡沫细胞为特征的黄色肉芽肿的结节状病灶。随着病程进一步发展，纤维组织大量增生，结节不断扩大，形成炎性肉芽肿块，致使胆囊壁不断增厚，并向组织间隙及邻近脏器浸润。目前认为，XGC是由于胆固醇与蛋白质在炎性囊壁间质结合成为抗原，产生过敏反应，属一种迟发性变态反应[6]。

XGC的临床表现常无特异性，类似于一般的胆囊炎或胆石病，与胆囊癌常难以区别。分析本组XGC主要有以下特点：①患者多为老年人，以女性多见。②临床病程长，合并胆结石者比例高，占82.6%。③术前均无临床和影像学确诊。④病灶多位于胆囊体部和底部，胆囊壁增厚和壁内出现棕黄色结节或斑块。⑤病理检查显示大量泡沫状细胞组成的特征性的黄色肉芽肿结构。

XGC的术前正确诊断是一个难题，尽管一直认为影像学检查目前仍为术前最能提示XGC的方法[5,7]，但近来陈雪华等[8]回顾性分析总结了35例XGC的术前B超、CT和MRI资料，均缺乏特异性表现。影像学检查常可见胆囊内占位性病变或胆囊壁增厚，易被误诊为胆囊癌[1]。临床影像学检查术前诊断率低，这与影像学诊断医师经验相关[5]。最终确诊仍需依靠病理组织学检查[6]。对疑似胆囊癌的手术，应提倡进行术中快速冷冻病理检查，避免将XGC误诊为胆囊癌而错误实施不必要的扩大根治手术。病理诊断XGC时，应与胆囊癌、胆囊胆固醇性息肉、胆囊胆固醇沉着症、胆囊囊腺瘤相鉴别。①胆囊癌：胆囊黏膜层可见异型增生的腺体，并向胆囊壁内浸润性生长，而XGC在胆囊壁内形成以泡沫细胞为特征的肉芽肿，不伴腺体的异型增生。②胆囊胆固醇性息肉：多突起于黏膜，呈息肉状，内见多量泡沫状细胞，不破坏胆囊壁，无巨细胞性肉芽肿。③胆囊胆固醇沉着症：本病肉眼在胆囊黏膜皱襞上可见单个或多个黄色细颗粒状突起，镜下在固有膜内有大量泡沫状细胞，无其它炎性细胞和巨细胞等。④胆囊囊腺瘤：腺瘤中无泡沫细胞性肉芽肿等可与XGC鉴别，当其细胞高级别瘤变或不典型增生时，易误诊癌，其与癌的鉴别主要根据有无浸润。

XGC长期慢性进展是否会转变为胆囊癌目前尚无定论，有文献报道XGC存在癌变的可能性，胆囊癌中有10%存在XGC，XGC标本中也有10%发现腺癌[6]。因此对确诊的XGC主张早期手术治疗，切除病变的胆囊，文献报道和本组随访的患者预后良好。

综上所述，XGC在临床上比较少见，因其在病史、体检、影像学检查方面易误诊为胆囊癌，应引起临床足够认识。术中应进行冷冻病理检查，避免发生误诊和误治。

参考文献：

[1] Martins PN，Sheiner P，Facciuto M．Xanthogranulomatous cholecystitis mimicking gallbladder cancer and causing obstructive cholestasis[J].Hepatobiliary Pancreat Dis Int,2012,11(5):549．

[2]吴晔，王震霞，宝力道，等．黄色肉芽肿性胆囊炎误诊为胆囊癌的临床分析(附2例报道)[J]．中国普外基础与临床杂志,2013,20(2):206．

[3]McCoy JJ Jr,Vila R,Petrossian G,et al．Xanthogranulomatous cholecystitis:report of two cases[J].J South Carolina Med Assoc,1976,72(3):78.

[4]杨田,杨立群,张柏和，等．黄色肉芽肿性胆囊炎误诊为胆囊癌十例分析[J]．中华普通外科杂志,2006,21(10):712．

[5]陈徐艰,王兢 ,沈亦钰，等．黄色肉芽肿性胆囊炎79例回顾性研究[J]．肝胆胰外科杂志,2013,25(6):495．

[6]张颖,姚建凤,王巍，等．黄色肉芽肿性胆囊炎一例[J]．中华消化杂志,2014,34(9):635．

[7]Shetty GS，Abbey P，Prabhu SM，et al．Xanthogranulomatous cholecystitis:sonographic and CT feature and differentiation from gallbladder carcinoma:a pictorial essay[J].Jpn J Radiol,2012,30(6):480．

[8]陈雪华，熊雯．黄色肉芽肿性胆囊炎的影像表现及病理学特征[J]．当代医学,2014,20(5):3．

关键词：胆囊炎；黄色肉芽肿性；临床病理

Xanthogranulomatous cholecystitis:A Clinical and Pathological analysis of 23 CasesLIAOQian-he,ANHui-min,LIWei-hua.(1.DepartmentofPathology,ShuyangPeople’sHospital,Shuyang223600,China；2.DepartmentofPathology,theThirdAffiliatedHospitalofWenzhouMedicalUniversity,Wenzhou325200,China)

Abstract:ObjectiveTo study the clinicopathologic characteristics of xanthogranulomatous cholecystitis and to study the diagnostic criteria of this disease.MethodsThe clinical and pathologic data of 23 patients with XGC,who were treated were retrospectively analyzed．ResultsAll were elderly patients，especially the females.The clinical presentation was similar to that of general chronic cholecystitis or cholelithiasis.All patients were misdiagnosed preoperatively as cholecystitis or gallbladder carcinoma.Most of lesions located in gallbladder body.Histologically,the foam cell granuloma in gallbladder was the characteristic pattern.XGC was definitely diagnosed by postoperative pathological examination in all of patients.Conclusion XGC is usually difficult to diagnose preoperatively because of its atypical clinical manifestations,which easily result to misdiagnosis．More attention should be paid to this．

Key words:cholecystitis；xanthogranulomatous；clinicopathology

(收稿日期：2014-10-11)

文献标识码：A

中图分类号：R575.6

文章编号：1007-4287(2015)05-0783-03

*通讯作者