王延柱孟 平 杨晓剑 袁建林第四军医大学附属西京医院泌尿外科（西安 710032）

机器人辅助根治性前列腺切除术中血管神经束保留技术的疗效分析

王延柱*孟 平 杨晓剑 袁建林
第四军医大学附属西京医院泌尿外科（西安 710032）

摘要目的 探讨机器人辅助腹腔镜前列腺根治术中血管神经束保留的可行性。方法 回顾分析我科于2014 年3至7月对42例TNM分期为T1b～T2的前列腺癌患者采用筋膜内剥离血管神经束技术行经腹途径机器人辅助根治性前列腺切除术。技术要点：经筋膜内沿前列腺包膜锐性分离至前列腺尖部，保留尿道括约肌和尿道直肠肌；正确判断前列腺与膀胱颈交界部，保护膀胱颈环状肌环；横行离断膀胱颈后唇, 在狄氏筋膜和膀胱肌外层之间向膀胱颈近端方向适当游离膀胱颈后唇；吻合后尿道与膀胱颈，将吻合口的前壁与耻骨后血管复合体固定。术后随访尿控及性功能恢复情况。结果 42例均手术成功，术中平均失血量80（50～210）ml。术后病理切缘均阴性。拔出尿管时间平均10d，术后尿漏2例。随访时间平均11（8～12）个月。术后3个月复查tPSA，均＜0.2 ng/mL。术后3、6个月控尿有效率分别为90%（38/42）和93%（39/42）。术后3、6个月，勃起功能评分：术前＞21分的31例分别为81% （25/31）、87%（27/31）。结论 机器人辅助前列腺癌根治术经筋膜内保留血管神经束，在技术上是可行的；对前列腺周围解剖组织结构的完全性保留可加快患者术后尿控及性功能恢复，提高患者生活质量。

关键词机器人; 腹腔镜检查; 前列腺切除术

根治性前列腺切除术是治疗局限性前列腺癌最有效的方法。然而前列腺周围组织结构复杂，传统的前列腺癌根治术需从前列腺腹侧面结扎、切断阴茎背深静脉复合体（dorsal vein complex, DVC）及周围韧带、筋膜来暴露前列腺。阴茎DVC及周围韧带的切断，有可能损伤神经，并导致术中出血，术后尿失禁、阴茎勃起功能障碍等并发症。2014年3月至7月我们采用四臂da Vinci S机器人系统（Intuitive Surgical公司）进行前列腺根治术，选择早期局限性前列腺癌42例，采用血管神经束（neurovascular bundle, NVB）保留技术，对前列腺周围解剖组织的完全性保留，术后患者尿控及性功能较为满意，现将病例资料进行分析总结。

资料与方法

一、临床资料

采用2014CUA对低、中危前列腺癌的定义选择病例。本组42人，平均年龄66（59～77）岁。其中22例是因健康查体发现，20例以下尿路症状就诊发现。tPSA≤4 ng/mL者11例，tPSA 4～10 ng/mL者19例，tPSA＞10 ng/mL者12例。经直肠B超可见结节者18例，直肠指诊可及结节或局部质硬者11例。术前全部B超引导下经直肠前列腺穿刺活检病理证实为前列腺癌。Gleason评分≤6分16例，7分19例，8分以上7例。影像学检查（前列腺MRI及全身同位素骨扫描）未见淋巴结及远处转移。肿瘤临床分期：T1bN0M06例，T1cN0M023例，T2aN0M08例，T2bN0M03例，T2cN0M02例。合并高血压7例，合并糖尿病5例。术前IIEF-5量表勃起功能评分＞21分31例，4例＜21分，7例拒绝评分。

二、手术方法

全身麻醉，头低脚高位倾斜30°，双腿外展支起呈截石位，留置16F尿管。于脐上1.0 cm处作长约1.2cm纵形皮肤切口为镜头孔，于平脐距镜头孔右、左侧各8.0 cm及右侧16.0 cm 的线上分别作0.8 cm皮肤切口，为第1、2、3臂机械臂孔，于第2臂孔外下8.0cm 置入12 mm套管为第一辅助孔。将12 mm镜头孔穿刺套管置入腹腔，注入CO2气体，保持气腹压13 mmHg（1mmHg=0.133kPa），置入30°上镜头，直视下将各穿刺套管置入上述各位点， 将床旁机械臂手术系统移入位并与上述相应套管连接。手术步骤：（1）盆腹膜和盆内筋膜的切开 于盆壁顶部开始切开盆腹膜，进入盆腔腹膜后和耻骨后间隙,广泛切开盆腹膜使膀胱下坠。依次切开前列腺两侧的盆内筋膜。继续沿前列腺两侧向深部分离直至前列腺两侧完全游离至尖部。显露背深静脉复合体与尿道之间的切迹。（2）缝合DVC 由辅助孔道持入2-0可吸收线,逆时针自DVC右侧切迹入针并使针尖自左侧切迹露出，调整线尾长度至适合长短，结扎DVC。（3）离断膀胱颈部 识别前列腺与膀胱颈部交界处，助手牵拉导尿管使气囊退至膀胱颈部，以单极剪刀和双极电凝镊子夹持膀胱以感受气囊的位置进而探知膀胱颈部的位置。剪刀横向切开膀胱颈部前唇中点约1～2cm，进入膀胱后可见导尿管，暴露膀胱颈后唇。单极剪刀切开膀胱颈部后唇，切开后唇时须辨认双侧输尿管开口使其不受损伤，因而后唇往往比前唇要多留一些，这样也利于膀胱颈尿道的吻合。（4）切除精囊和输精管 切开膀胱颈后唇后，继续切开狄氏筋膜前鞘，显露精囊。将精囊稍加分离以便提拉。将精囊周围组织分离,游离输精管并切断。同法处理对侧精囊和输精管直至双侧精囊输精管完全被游离。（5）勃起神经的保留 于前列腺侧面剪开前列腺筋膜，在前列腺筋膜和前列腺包膜之间分离，近端分离至前列腺外侧蒂，远端分离至前列腺尖端，将NVB保留。在分离前列腺外侧蒂与NVB时要使用冷切割，避免对勃起神经的热损伤。无热技术对勃起功能的恢复十分重要。（6）前列腺尖部离断 在DVC缝合近端切开尿道表面的组织，辨认尿道后双极电凝镊子自尿道背面穿过并将尿道提起。离前列腺5mm左右切开尿道前壁显露导尿管，助手抽出导尿管，在双极电凝镊保护下切断尿道后壁。继续向头端牵拉前列腺，剪除余下之尿道周围组织。（7）膀胱颈尿道的重建 由辅助孔道置入2-0可吸收线缝针，根据情况纵行缝合缩小膀胱颈口，连续缝合膀胱颈和后尿道，置入F20导尿管，气囊注水20mL，膀胱内注水100mL，观察吻合口有无渗漏。

手术要点：从前列腺体侧面钝性分离除精囊以外的组织以保护膀胱颈，仔细分离前列腺体表面的前列腺内筋膜，并沿其下紧贴前列腺体轻柔分离整个前列腺体，保留DVC及筋膜、韧带，以最大限度的保护NVB、逼尿肌与耻骨前列腺韧带。在离断膀胱颈后，显露输精管及精囊，打开Denonvilliers筋膜，进入直肠前间隙。处理前列腺韧带，保护NVB。离断阴茎DVC，分离前列腺尖部，横断尿道，保护直肠尿道肌。将前列腺标本放入袋内，自扩大的脐周切口取出标本。检查术区无活动性出血，留置引流管，缝合各切口。

三、随访

随访时间8～12个月，采用来院复查或电话随访方法记录PSA、尿控及性功能恢复情况。将PSA水平连续2次上升≥0.2 ng/mL定义为生化复发，进一步检查，建议采用辅助内分泌的综合治疗。控尿标准为站立或行走无遗尿，全天使用尿垫不超过1块，性功能恢复标准采用IIEF-5勃起功能量表。

结 果

42例手术均采取经腹腔途径获得成功，术前机器人准备时间40（35～55）min，手术时间95 （85～120）min。术中出血量80（50～210）mL，无输血病例。术后1～2 d下床活动，7～14 d拔除尿管。术后吻合口漏2例，延长引流时间一周后好转。术后平均住院6（5～11）d。术后病理报告切缘均阴性。术后病理分期pT2aN0M014例，pT2bN0M019例，2cN0M09例。术后3个月复查tPSA 由术前平均18 g/ml降至均＜0.2ng/mL。随访8～12个月，tPSA水平均无升高。根据传统控尿良好的定义（每日使用0～1块尿垫），术后3、6个月时控尿有效率分别为90% （38/42）和93%（39/42），勃起功能评分＞21分的1例分别为81%（25/31）和87%（27/31）。

讨 论

自2000年开展首例手术机器人前列腺癌根治性切除（RLRP）以来，该术式在国外得到迅速推广。目前，在北欧国家超过一半以上的前列腺癌根治手术由手术机器人完成，而在美国, 这一比例更是高达0%, 已成为前列腺癌根治手术的“金标准”[1]。机器人辅助外科手术突破了腔镜技术的大部分局限性，将手术精度和难度提升到了新的高度[2]，RLRP是前列腺癌微创治疗的最新进展，与开放和传统腹腔镜手术相比最具明显优势[3]。机器人以其独特的深部操作和精细操作的技术优势，可以比较轻松达到保留NVB的目的，有利于减少手术对患者尿控及性生活的影响, 术后病理检查和随访都显示了良好的效果。

术后控尿恢复是机器人手术的重要指标。研究者对于控尿有不同的定义，传统的控尿良好定义为每日使用0～1块尿垫。前列腺癌开放手术与腹腔镜手术术后3个月控尿有效率分别为4%～71%和51%～94%，术后6个月分别为73%～96% 和39%～87%[4]。Patel等[5]2005年报道RLRP术后（n=200）3、6个月控尿有效率分别为82%和89%；2007年Patel等[6]报道RLRP术后（n=500）3、6个月控尿有效率分别为89%和95%。Tewari等[7]一项前瞻性非随机对照研究表明，RLRP术后半数患者恢复完全控尿约需44d，而开放手术约需160d。Takenaka等[8]和Ficarra等[9]也报道RLRP术后控尿恢复较快。机器人手术后1年内尿失禁恢复率为84%～97% ，开放手术为79%～93%，而且机器人辅助术后尿失禁即恢复者达20%～27%，3个月内恢复者达47%～93%[1, 4]。我国有报道RLRP术后3、6个月控尿有效率分别为94% 和100 %，其中75%和88%完全脱离尿垫[10]。本组42例术后3、6个月时控尿有效率分别为90%（38/42）和93%（39/42）。我们体会在术中处理前列腺耻骨韧带时，应部分离断，并在离断尿道时应用冷剪刀，避免热效应对尿道括约肌及尿道周围组织的损伤，尿道吻合后可将其悬吊，均可提高早期控尿的恢复率。

自从保留NVB的前列腺癌根治术开展以来，术后性功能恢复有了很大提高。由于da Vinci机器人的三维视觉、放大的图像及稳定性，术中能更精确保留血管神经，提高了术后性功能恢复。有报道机器人辅助术后3个月内性功能恢复率达46%～54%，12个月内达70%～80%，开放术后24个月内为47%～76%[1, 4]。Rodriguez等[11]对62例年龄＜65岁患者机器人辅助前列腺癌根治术后进行了2年随访，术前国际勃起功能5项评分22～25分，术后2年90%恢复性交能力，其中65%恢复至术前水平，我国有文献报道对187例患者行RLRP，保留神经血管束182例，随访14个月术后性功能恢复155例（83.33%）[12]。本组术前评分＞21分的31例患者，均经保留NVB技术，术后3、6个月，勃起功能评分＞21分的分别为81%（25/31）和87% （27/31），性功能恢复与大宗病例文献结果一致。我们总结保留NVB手术技巧：（1）经筋膜内切除宜紧贴前列腺包膜外钝性分离；（2）精囊外侧应尽量钝性分离；（3）NVB剥离后如出血多，可缝合止血；（4）NVB附近分离操作过程中尽量不用电凝或超声刀，避免热损伤。本组42例术后病理切缘均阴性，这与机器人精细的操作不无有关。我们体会，应建立相对固定的机器人手术团队，以期形成精准、严密、协调的手术小组。随着手术操作熟练程度提高，经验的积累，术者与助手配合更加游刃有余。

我国机器人辅助前列腺癌根治术还没有大量开展，对其肿瘤学效果、围手术期并发症等方面仍存在一些争议[13]，大规模的前瞻性随机对照临床研究对于评价RLRP的最终结果和技术改进均有重要的作用。本研究病例数量较少，随访时间短，存在学习曲线，造成数据前后对比出入较大，需要进一步增加手术例数，完善数据分析。随着研究的深入，机器人手术系统的应用，使前列腺癌手术治疗进入了更新的微创时代。本组资料再次证明RLRP手术创伤小，出血少，安全可靠，特别是采用NVB保留技术，在控尿及性功能恢复方面均能达到甚至优于腹腔镜及开放性前列腺根治性切除术。

参 考 文 献

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3 沈志远, 孙忠全. 机器人辅助腹腔镜下前列腺癌根治手术的相关问题. 中国男科学杂志 2013; 27(9): 67-69

4 Berryhill R Jr, Jhaveri J, Yadav R, et a1. Robotic prostatectomy: a review of outcomes compared with laparoscopic and open approaches. Urology 2008; 72(1): 15-23

5 Patel VR, Tully AS, Holmes R, et a1. Robotic radical prostatectomy in the community setting- the learning curve and beyond:initial 200 cases. J Urol 2005; 174(1): 269-272

6 Patel VR,Thaly R,Shah K. Robotic radical prostatectomy: outcomes of 500 cases. BJU Int 2007; 99(5): 1109-1112

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8 Takenaka A, Tewari AK, Leung RA, et a1. Preservation of the puboprostatic collar and puboperineoplasty for early recovery of urinary continence after robotic prostatectomy: anatomic basis and preliminaryoutcomes. Eur Urol 2007; 51(2): 433-440

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10 高江平, 徐阿祥, 董隽, 等. 机器人辅助腹腔镜下根治性前列腺切除术16例报告. 中华泌尿外科杂志 2009; 30(7): 472-475

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12 丁强, 李宏召, 张旭, 等. 机器人辅助根治性前列腺切除术疗效分析. 微创泌尿外科杂志 2013; 2(3): 166-168

13 Tewari A, Sooriakumaran P, Bloch DA, et al. Positive surgical margin and perioperative complication rates of primary sugical treatments for prostate cancer: a systematic review and meta-analysis comparing retropubic, laparoscopic, and robotic prostatectomy. Eur Urol 2012; 62(1): 1-15

（2015-01-11收稿）

doi:10.3969/j.issn.1008-0848.2015.04.006

中图分类号R 737.25; R 699.8

*通讯作者, E-mail:wangyanzhu1970@126.com

Robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy: skills of neurovascular bundle reservation

Wang Yanzhu*, Meng Ping, Yang Xiaojian, Yuan Jianlin
Department of Urology, First Affi liated Hospital of the Fourth Military Medical University, Xi'an 710032, China
Corresponding author:Wang Yanzhu,Email:wangyanzhu1970@126.com

AbstractObjective To evaluate the feasibility of techniques of neurovascular bundle (NVB) reservation during robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy(RLRP). Methodsthods From Mar to July 2014, 42 patients with organ confi ned prostate cancer (TNM stage of T1b～T2) underwent RLRP of preserving NVB. These techniques mainly consisted of preservation of urethral and bladder outlet sphincter muscles, reconstruction of bladder neck, and fi ne anastomosis between urethra and bladder neck with fi xation of anteriorwall of anastomotic stoma and retropubic vascular complex. Postoperative urine control and sexual function recovery were followed-up. Resultssults The procedures were performed successfully for all the patients, and average blood loss was 80 ml (range 50～210 m1) in the period of operation. Surgical margins were negative for all patients, and their foley catheter were removed on postoperative day10. Two cases had urinary leakage. The average serum tPSA was less than 0.2 ng/ml in the third month after surgery. The patients were followed up for 8～12 months(mean 11 months). By the conventional defi nition of urinary continence(0～1pad daily),90% (38/42) and 93% (39/42) of patients were continent at 3 and 6 months，with erectile function score over 21. Conclusionusion RLRP of preserving NVB was feasible and effective for ameliorating urinary and sexual function of the postoperative patients, as well as improving life quality of patients.

Key wordsords robotics; laparoscopy; prostatectomy