孙志欣，刘新桥

近年来，卒中的发病率呈逐年上升趋势，如何全面、全方位的管理卒中患者，一直是临床医生需要思考的问题。德国的Hilker等［1］于2003年提出卒中相关性肺炎概念，我国也于2010年提出了卒中相关性肺炎诊治中国专家共识［2］，从另一方面完善了对卒中患者管理。虽然临床将卒中性相关肺炎分为吸入性肺炎和坠积性肺炎，但其诊断标准相同，随着近几年的深入研究，已有长足进步，现将其相关研究进展综述如下。

1 卒中性肺炎的危险因素及致病菌

卒中相关性肺炎的发病及预后与多种因素相关，高龄、意识障碍、预防性抗生素使用、鼻饲治疗、使用质子泵抑制剂、入院美国国立卫生院卒中量表（NIHSS）评分等均为其独立危险因素［2］。王立恒［3］以65岁为界，认为年龄每递增10岁，感染风险增加1.2倍。患者的延髓性麻痹情况、肺部既往史均是卒中相关性肺炎的危险因素。成福民［4］则提出男性发生卒中性肺炎的感染率高于女性。朱国锋等［5］认为因颅内压升高导致出血性卒中后肺炎比缺血性卒中后肺炎发生的几率较高。高元杰等［6］认为患者的自身免疫力以及口腔护理的优劣直接影响着卒中性肺炎的发生及预后。许燕莉等［7］提出医源性侵入性操作对于卒中性肺炎应提起重视。卢彩霞等［8］研究双侧皮质脑干束的受损情况与患者预后呈正相关。刘淑媛等［9］研究表明误吸率直接影响患者预后。赵红梅［10］研究表明患者的营养状况与卒中性肺炎的预后呈正相关。

卒中性肺炎的致病菌多为条件致病菌，与误吸相关［8］，其病原菌分布提示革兰阴性杆菌是主要菌群，主要以肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍氏不动杆菌、阴沟肠杆菌、大肠埃希菌等为主，革兰阳性球菌以金黄色葡萄球菌、溶血性葡萄球菌为主，真菌以白色假丝酵母菌为主［5，11］。吕少敏等［12］研究认为老年重症患者病原菌以鲍曼不动杆菌为主。陈丽等［13］研究认为病原菌以肺炎克雷伯菌与金黄色葡萄球菌为主。肖爱莲［14］认为老年患者以革兰氏阴性杆菌和厌氧菌为主，且各占一半，厌氧菌的产生与老年患者口腔卫生相关。马建国等［15］对于急性发作期肺炎病原菌分布研究表明：革兰阴性杆菌占59%，革兰阳性球菌居第二，真菌以白色念珠菌为主。

2 卒中性肺炎的疗效评价

卒中性肺炎的疗效评价体系一直延续着肺炎的评价体系，患者体温、血常规中白细胞计数，中性粒细胞的百分比，肺部听诊、肺部胸片、CT的改善等一直指导着临床抗生素的使用。近年来，魏丽红等［16］认为降钙素原（PCT）以及C反应蛋白（CRP）对于卒中后相关肺炎具有极高的早期识别价值，血清降钙素原作为一类无激素活性的降钙素前肽物质，当卒中性肺炎发生时2 h血浆中可检测到，2 d～3 d恢复正常。CRP也具有反应时相性，CRP的检测在早发卒中性肺炎中具有较高的敏感度，但其特异度不如PCT。毛霄鹏等［17］研究表明PCT敏感性和特异性均高于CRP，将PCT作脑卒中后肺部感染的诊断标准较CRP更具有优势。

3 卒中性肺炎的病因病机研究

本病属于“中风”后的“咳嗽”“喘证”范畴，与中风的“痰”为病因基础，其痰又是本病的病理产物。清热化痰是本病的治疗大法。易松等［18］以痰气阻肺为基本证型；沈艳莉等［19］认为痰、火是卒中性肺炎的共同病理因素；袁计生等［20］以痰热腑实证为主要病机；赵成梅［21］则认为本病以痰、热、瘀为主；而苏巧珍等［22］则认为本病以肺、脾气虚为主。因对卒中性肺炎病机的认识不同，故治疗亦不同。

4 卒中性肺炎的中医中药治疗

王琴等［23］研究痰热清注射液治疗此病，因黄芩对绿脓杆菌、耐青霉素的金黄色葡萄球菌有抑制作用，兼解热、抗变态反应，抑制白介素诱导的前列环素E2及白三烯的合成；熊胆粉具有抑制金黄色葡萄球菌，兼抗炎解热、抗缺氧解痉作用，故痰热清注射液治疗痰热内盛的卒中性肺炎具有良好疗效。朴智勇［24］研究32例卒中性肺炎以痰热清联合头孢哌酮舒巴坦治疗，总有效率为93.75%。并从卒中的发病机制阐述痰热清的药理研究。冯琳等［25］以老年吸入性肺炎患者为研究对象，痰热清治疗32例，总有效率为90.6%。龚晓燕等［26］以痰热清联合哌拉西林他唑巴坦治疗大面积脑梗死后卒中性肺炎24例，有效率为91.67%，对痰热清的增加免疫力，提高机体防御机制给予了肯定。刘建民［27］研究痰热清老年卒中性肺炎44例，总有效率为90.9%，尤其住院天数明显小于对照组。杨海玲等［28］、潘彦舒［29］也做了相关研究，结论基本相同。

血必净注射液具有化瘀解毒功效，对于重症肺炎效果不可小视［30］。王秀芹等［31］用血必净治疗47例卒中性肺炎，以血白细胞计数、C反应蛋白、APACHE－Ⅱ评分为疗效观察指标，各指标治疗前后比较差异有统计学意义。虞炳庆等［32］用血必净联合抗生素治疗78例卒中性肺炎，以白细胞计数变化、肺炎恢复正常天数、体温变化及体温恢复正常天数为观察点，证明血必净治疗卒中性肺炎安全、有效。靳学雷［33］对32例老年卒中后坠积性肺炎使用血必净联合头孢哌酮舒巴坦、氨溴索治疗，总有效率高达93.8%。苏巧珍等［22］从痰入手，以补中益气汤以调理气机，以半夏厚朴联合达到气行津行痰消的功效，先后治疗卒中后气虚痰浊壅肺坠积性肺炎26例，总有效率为88%。杨庆堂［34］从痰湿蕴肺角度出发，以理肺治胃为主，用新加二陈汤治疗卒中性肺炎58例，总有效率为96.5%。张清等［35］以清热祛邪为主，并酌情加入护脾胃之品，以加味麻杏石甘汤治疗卒中性肺炎临床有效。章昕等［36］研究认为卒中相关肺炎多以痰湿阻滞型，阴虚阳亢型，自拟清热宣肺汤直肠滴注治疗，以临床肺部感染评分、美国卒中量表、血生化为观察指标，结果提示自拟清热宣肺汤直肠灌肠有利于卒中性肺炎的治疗和吸收，提高临床治愈率。朱海暴等［37］研究认为，利用电针治疗可降低卒中性肺炎发生率，提出电针治疗可以辅助治疗卒中性肺炎，减少治疗天数及复发率。

5 结 语

卒中性肺炎的诊治作为卒中单元的有益补充，将西医诊疗手段与中医辨证治疗的优势联合，有利于提高卒中性肺炎的治愈率。近几年我国的研究已有了长足进步，但仍有很多不足。首先是如何从治未病的角度出发早期减少卒中性肺炎的发生率，未病先防；发生后中医辨证分型和疗效评价不统一，使得后期的科研、临床研究有一定的困难；如何提高中医药的疗效，口服易误吸，制剂使用方式方法可不同，又如何从老年人发病特点出发，提高治愈率仍是摆在我们面前的主要课题。

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