吴 跃 曹召武

·临床研究·

联合化疗致速发型溶血性贫血1例

吴 跃 曹召武

临床资料 患者，男，33岁。因双手、足麻木闭汗，足底无痛性水疱，面部红斑、蚁行感，眉毛稀疏半年来诊。患者父亲5年前确诊为麻风。体格检查：双侧眉毛脱落，面部弥漫性潮红，呈醉酒面容，数片浸润性红斑，边界不清，躯干皮疹分布对称，四肢远端皮肤干燥。左尺神经、腓总神经粗大，质软无压痛。实验室检查：抗酸杆菌阳性，BI：5.0。确诊为LL麻风。查血、大小便常规、肝、肾功能均无异常。在知情同意情况下，患者2010年10月17日开始使用MDT-MB方案院外治疗。密切注意药物不良反应。

患者服药后第4天，21日出现呕吐、畏寒、乏力、小便呈褐色，精神尚可，巩膜及皮肤黄染，停抗麻风药物。22日患者出现短暂昏迷，入院治疗。查肝、肾功能，血尿常规。检查结果：白细胞总数及中性粒细胞增高，红细胞1.81×1012/L，血红蛋白65 g/L，尿蛋白（++），尿隐血（+++），脓细胞（+）。因出现试管内溶血，再次采血生化检查，结果：总胆红素37.6（0～19）μmol/L、直接胆红素9.2（0～7.1）μmol/L、间接胆红素28.4（2～14）μmol/L、谷丙转氨酶18 U/L、谷草转氨酶73 U/L、乳酸脱氢酶1552（80～240）IU/L，网织红细胞计数0.093。临床体征结合实验室检查，诊断为药物诱导溶血反应，应用糖皮质激素对症支持治疗。患者黄疸渐消退，27日复查尿蛋白阴性、尿隐血阴性，红细胞2.16×1012/L，血红蛋白77 g/L，贫血程度有所减轻，尿常规无异常，病情稳定，全身状况良好。29日黄疸全部消退，30日生化检查均进一步好转，出院后糖皮质激素药物维持治疗1周，嘱患者注意休息，加强营养，定期随访。

讨论 麻风是由麻风分枝杆菌引起的一种感染性疾病，也是一种免疫性疾病，1具有遗传易感性。2主要侵犯皮肤、黏膜和周围神经。早发现、早诊断、早治疗是消除传染、阻断传播、预防畸残和及早治愈的关键。抗麻风药物利福平特异性与细菌依赖于DNA的RNA多聚酶的β亚单位结合，阻断mRNA合成，对人和动物细胞内的RNA多聚酶无影响，3起关键作用。氨苯砜加氯法齐明也有较强的杀菌作用。联合化疗药物强大的杀菌活性和较低的复发率，能迅速终止传染和防治耐药的发生。

抗麻风药物中氨苯砜是强力氧化剂，能使还原型谷胱甘肽氧化，而红细胞内还原型谷胱甘肽可保护红细胞不发生溶血，因此，一定量的氨苯砜使还原型谷胱甘肽氧化后即失去此种作用而发生溶血，当剂量过大或增量过快时容易发生。4另一方面，如果伴有红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）缺陷的患者，使用氨苯砜可发生严重的溶血性贫血，一般用药1～3天后急性发病，出现发热、黄疸、贫血、蛋白尿等，持续一周左右。利福平引起的溶血较罕见，急性发病，伴寒战、恶心、发热、头痛、有时发生休克。利福平溶血性贫血属细胞溶解型超敏反应，是发生于组织细胞膜上的抗原抗体反应，导致组织膜和细胞膜的破坏，有补体、抗体的参与，5患者治疗前无利福平用药史，引起溶血反应的可能性较小。根据临床及实验室检查，初步诊断为氨苯砜引起的溶血性贫血。临床实践中氨苯砜在使用过程中有必要进行G6PD基因检测，降低治疗风险。患者抢救过程中糖皮质激素发挥重要作用，其治疗机制为①作用于淋巴细胞及浆细胞，抑制抗体的产生；②改变抗体对细胞膜上抗原的亲和力；③减少巨噬细胞上的IgG及C3受体，或抑制这些受体与红细胞结合。6

麻风联合化疗方案的疗效和安全性可靠，重症不良反应发生率低，一旦发生，后果严重。用药初期，充分了解病史，完善各项实验室检查，密切观察随访。

（志谢：江苏省疾病预防控制中心张连华主任医师的指导与帮助）

1沈建平，张国成.麻风和其他分枝杆菌感染.南京：江苏科学技术出版社，2005.10.

2刘殿昌，初同胜，张林，等.山东省麻风病人家庭聚集性分析.中国麻风皮肤病杂志，2013，29（10）：631-633.

3杨宝峰.药理学.7版.北京：人民卫生出版社，2008.439.

4赵辨.临床皮肤病学.3版.南京：江苏科学技术出版社，2001. 130.

5季晓辉，张建琼.医学免疫学与医学微生物学.北京：科学出版社，2001.101.

6叶任高，陆再英.内科学.6版.北京：人民卫生出版社，2006. 589.

（收稿：2014-07-29 修回：2014-08-21）

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