余坤飞　张松　熊武　袁佛良　吴淑献　潘松广东省深圳市光明新区人民医院（深圳 518106）

·临床研究·

完壁式乳突切开鼓室成形术

余坤飞张松熊武袁佛良吴淑献潘松
广东省深圳市光明新区人民医院（深圳 518106）

目的介绍完壁式乳突切开鼓室成形术治疗活动期慢性化脓性中耳炎的临床效果。方法回顾分析我院采用完壁式乳突切开鼓室成形术治疗的57例（耳）活动期慢性化脓性中耳炎的临床资料。结果48耳术后鼓膜一期愈合，5耳移植筋膜边缘残留裂隙，2-3周后延期愈合，4耳术后感染鼓膜穿孔未愈合；随访10个月至34个月，无复发病例，57耳的0.5、1.0、2.0、4.0KHz气导听阈平均值由术前的49.7±9.4 dBHL恢复到30.3±8.0 dBHL，气骨导差平均缩小15 dBHL，其中48耳听力有改善。结论采用完壁式乳突切开鼓室成形术治疗活动期慢性化脓性中耳炎，亦可有效清除中耳乳突病灶，重建中耳传导结构，且能保留耳部正常形态，提升患者听力及生活质量。

中耳炎；完壁式乳突切开；鼓室成形

慢性化脓性中耳炎是耳鼻咽喉科最常见的疾病之一，严重影响患者的生活［1-2］。治疗上，手术仍是最有效手段之一，彻底清除病灶的同时最大限度地保留或还原正常中耳及外耳道的生理解剖结构，提高听力功能，是耳显微外科医生努力的方向，而近年来完壁术式乳突切开鼓室成形术备受关注。我科在2011年5月至2013年9月对57例（耳）行完壁式乳突切开鼓室成形术的慢性化脓性中耳炎患者，随访10个月至34个月，患者在术后干耳、听力改善及术后生活质量方面均获得满意的效果。

1　资料与方法

1.1临床资料

本组57例（耳）慢性化脓性中耳炎（活动期）患者，为我科2011年5月至2013年9月行完壁式乳突切开鼓室成形术的住院病人，随访资料完整，男37例，女16例，年龄21～48岁，平均33.5岁，有长期反复耳漏，听力下降，鼓膜穿孔，病程6个月至216月，平均42.5月；术前常规行耳内镜检查及螺旋CT扫描，并于术中证实鼓室、鼓窦、乳突气房内范围不等的病变，符合中耳炎临床分类和手术分型指南（2012）中慢性化脓性中耳炎活动期诊断标准，术后病理学检查均符合慢性化脓性中耳炎，无并发胆脂瘤；其中乳突气化欠佳者51耳（硬化型、板障型及混合型），乳突气化良好者6例，均无明显乙状窦前置及硬脑膜底低垂；听骨链中断或部分缺如者4例（耳），听骨链完整者53例（耳），57例（耳）听骨链均有不同程度肉芽包裹，活动欠佳，鼓膜松弛部或边缘性穿孔15例（耳），鼓膜中央性穿孔42例（耳）。纯音测听：0.5、1.0、2.0、4.0KHz频率气骨导差（ABG）平均值：0-10dB HL者0耳，11-20dBHL者10耳，21-30dB HL者29耳；31-40dB HL者13耳；大于41dB HL者5耳，气导平均值49.7± 9.4 dBHL，骨导平均值23.1±4.8 dBHL。

1.2手术方法

①采用全麻“耳后切口”，电刀分离皮下组织，前达外耳道后壁皮肤，不穿透皮肤，并于切口后上切取颞肌筋膜备用；②制作蒂在前方（外耳道后壁皮肤）的“U”形肌骨膜瓣，上下缘分别平外耳道骨性上下壁，后缘近皮肤切口；③经乳突筛区进路，首先按完壁术式，磨开鼓窦及乳突气房，清除鼓窦、乳突腔内的肉芽病变，保留并磨薄外耳道后壁；沿颞线下缘向颧弓后根方向磨薄外耳道后上壁，充分暴露鼓窦入口及上鼓室，清除上鼓室肉芽组织，仔细分离去除包裹听骨链之肉芽，尽可能保留完整听骨链，通畅鼓窦与中上鼓室的通气引流，必要时开放面隐窝以利通气；如果在保留外耳道后壁无法彻底清除病变时，则改为开放术式；④鼓室探查：为方便操作，先行鼓膜穿孔边缘制造新鲜创面；不进行外耳道皮肤纵切，保留完整的外耳道筒状皮瓣，直接分离掀开后方鼓膜外耳道皮瓣及鼓环（上至顶壁，下至底壁，＞180°），适量磨除外耳道后上壁骨性突起，进入鼓室，内外联合清除鼓室病变，探查听骨链，若中断或固定，则采用自体砧骨塑形或人工听骨重建听骨链。⑤半翻鼓耳道皮瓣内置修复鼓膜：中耳腔内先放置适量抗生素明胶海绵，修剪筋膜从鼓耳道皮瓣下放置在穿孔内侧，筋膜可从穿孔处向外牵出少许以保证移植片足够覆盖，并将移植片后缘置于骨性外耳道后壁与皮瓣之间，将外耳道皮瓣复位，外侧均匀填塞适量明胶海绵，碘纺纱条填塞外耳道，将“U”骨筋膜瓣覆盖乳突切口缝合于原位。术后7d拆线，12d取出外耳道填充物。

1.3听力改善判定标准

以0.5，1.0，2.0，4.0kHz的4个频率平均值判定听力水平：①气导听阈提高15 dB以上；②气骨导差＜20 dB。满足以上条件之一者视为听力改善，否则为听力无改善。术后l，3，6个月复查听力，听力计按国家标准零级校正，听阈检测时按常规进行对侧掩蔽。以术后6个月复查听力为准，手术6个月后鼓膜再穿孔、耳道持续流脓或加重者定为复发。

1.4统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件，手术前后平均气导听力比较采用配对t检验，差异显著性标准为P＜0.01。

2　结果

本组57例（耳），48耳（84.2%）鼓膜穿孔一期愈合，术后外耳道渗液少，5耳鼓膜移植物边缘残留小裂隙，少量渗液，于换药2-3周后均干耳，鼓膜残留穿孔于干耳后愈合，4耳术后感染鼓膜穿孔未愈合，抗生素治疗后约3周干耳。全部随访10-34个月，4例鼓膜穿孔未愈合患者未再出现耳流脓症状，听力自觉较前无明显改善，其余病例均无复发，但有4例患者鼓膜明显内陷，其中1例鼓室少量积液，经治疗后好转。所有患者复查时外耳道耵聍及痂皮非常少，无需特殊处理，外耳道形态与术前无明显差异；术后第6个月查纯音测听显示，气骨导差（ABG）平均值：0-10dB HL者27耳，11-20dBHL者21耳，21-30dB HL者5耳；31-40dB HL者4耳；大于41dB HL者0耳，气导平均值30.3±8.0dBHL，骨导平均值18.7±4.7 dBHL。48（84%）耳符合听力改善判定标准，9（16%）耳听力无改善。手术前后平均气骨导差配对t检验，t=37.496，P=0.00＜0.01；气导听力配对t检验，t= 65.229，P=0.00＜0.01，治疗前后气骨导差、气导听阈差异有统计学意义。

3　讨论

慢性化脓性中耳炎（活动期）的传统手术方式多为开放式手术，随着颞骨解剖训练的广泛开展、耳显微外科技术的提高以及设备的更新，为彻底清楚慢性化脓性中耳炎彻底清除病变提供了有利的条件，通过手术方式的不断改良，长期的经验积累，使保留中耳乳突解剖腔隙结构、保留和改善听力的手术方法已成共识，出现了多种乳突切开鼓室成形术式：完壁式乳突切开鼓室成形术；开放式乳突切开鼓室成形术；完桥式乳突切开鼓室成形术；上鼓室切开鼓室成形术等［3］。

开放式手术由于手术视野清楚，术后便于观察到早期复发病变，是直至目前仍开展比较广泛的术式。但是，开放式术后残留较大的乳突腔和较浅的新鼓室，术腔需完全上皮化才能干耳，部分病人不能达到干耳；干耳后的乳突术腔自洁能力下降、需定期到医院清理术腔；各半规管通过术腔与外界相通，遇冷空气时，可出现刺痛及眩晕等症状；术耳禁忌游泳、淋浴，生活质量明显降低。随着患者对生活质量的追求，对中耳炎外科治疗的要求也随之提高。

完壁式乳突切开鼓室成形在清除了病灶、改善听力的同时基本上保留了生理性中耳腔及外耳道结构，避免了残留术腔带来的问题，对改善生活质量具有显著效果［4-8］：术耳不禁忌游泳；原术腔被膜性封闭并发感染的机会减小，即使佩带助听器亦可减少因佩带助听器而发生的外耳道感染；复查、清理次数少；管国芳等［10］对保留外耳道后壁的术式与开放术式做了统计学分析，术后干耳时间比开放式手术短，术后听力明显改善，本组观察结果与之吻合；且宋昱等［9］研究认为患者主观听力的提高明显比开放术式高。完壁式手术有一些问题需要在实践中解决，如术中视野相对较小，部分操作不方便等，需要付出更多的时间和耐心，近来对完壁术式的病变复发率问题讨论较多，各家报告的数据也相差甚大［12―14］，有报道可通过二次探查、分期手术等解决［15-16］，但复发因素应该是多方面的，目前尚缺乏在新时期的、大样本的术后复发的多因素分析报告［13］。

我们对57耳慢性化脓性中耳炎行完壁式乳突切开鼓室成形术的患者资料分析显示，鼓膜一期愈合率为84.2%（48/57）；其余5例经术后换药延迟愈合，随访期间所有患者病变未复发。84.2%（48/57）患者术后听力有改善，9耳手术前后听力无明显差异，其中1耳术中取出砧骨体清除病变后复位，术后1个月复查听阈明显改善，术后3和6个月检查听阈下降至术前水平，考虑重建听骨脱位或固定；1例有鼓室积液，经鼓膜穿剌、治疗鼻疾病后有有好转，3例鼓膜内陷恢复。通过总结本组病例以及学习相关文献，我们有如下几点体会：（1）行完壁式手术的患者较之开放术式，除听力改善以外，最大的得益在于术后复诊清理次数的减少，日常生活的便利，生活质量的提高；（2）可适当扩展完壁术式的适应征：完壁式乳突切开鼓室成形术对术者要求较高，要在相对狭小的视野里清除全部病变并重建听骨链，既往认为选择完壁术式要求乳突气化良好，本组中89%（51/57耳）包括硬化型、板障型等乳突气化不良的病例，均以完壁式完成手术并取得良好的效果；（3）手术成功的关键：关键是建立合理的中上鼓室、鼓窦之间的通气引流通道，选择性开放面隐窝［8］；尽量清除听骨周围肉芽组织，恢复其活动，必要时人工听骨植入；术中应将外耳道后壁磨薄，以便有良好的视野；需要足够的细心和耐心；（4）术前认真阅读CT影像，了解有无解剖变异、病变范围、骨质破坏情况，术中首先按完壁术式进行，如果无法彻底清除病变，可直接改为开放术式［17］；（5）良好的咽鼓管功能也是防止完壁式乳突切开鼓室成形术后复发、提高听力的关键，本组4例术后鼓膜内陷或积液患者均考虑与咽鼓管功能不良有关。

本组资料显示，对于慢性化脓性中耳炎患者，只要设备和技术条件具备，无明显乙状窦前置、硬脑膜低垂等解剖变异，无论是乳突气化良好还是气化不良，均可考虑选择完壁式乳突切开鼓室成形术，有助于提高听力，且术中可保留原外耳道解剖形态及生理功能，术后良好的自洁功能，及明显减少的复诊次数，大大方便了日常生活；外耳道壁有完整的皮肤覆盖，有助于干耳。

1金新，王君影，李佩忠.乳突切除术合并鼓室成形术22例临床疗效分析.现代医学，2010，38（5）：530-531.

2李红玲.完壁式乳突根治并鼓室成形术治疗中耳炎治疗分析，中国实用医药，2013，25（14）：103-104.

3中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会耳科学组，中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会耳科组.中耳炎的临床分类和手术分型指南（2012）.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2013，48（1）：5.

4Wilson KF，London NR，Shelton C.Tympanoplasty with intact canal wall mastoidectomy for cholesteatoma：long-term hearing outcomes. Laryngoscope.2013，123（12）：3168-71.

5何英，梁勇，刘小龙，等.完壁式乳突根治鼓室成形术治疗胆脂瘤中耳炎.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2008，（16）：740

6覃启才.改良完壁式乳突切除术及鼓室成形术治疗慢性中耳乳突炎89例.广西医科大学学报，2010（5）：768-769.

7刘阳，孙建军，赵丹珩.乳突鼓室成形伴上鼓室切开重建技术治疗胆脂瘤性中耳炎.中华耳科学杂志，2010，8（3）：254-257.

8王凯，俞杰，李幼珍，等.完壁式鼓室成形术治疗慢性化脓性中耳炎.中华耳科学杂志，2013，11（4）：561-564.

9宋昱，马芙蓉.慢性化脓性中耳炎完壁术式与开放术式研究.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2012，26（9）：404-407.

10管国芳，孙开，金春顺，等.半完壁式乳突病变切除鼓室成形术在中耳后天原发性胆脂瘤治疗中的应用.吉林医学，2010，31（22）：3686-3687.

11王宏伟，李旭青，潘明金.改良完壁式乳突切除术联合鼓室成形术在慢性中耳乳突炎患者中的应用.海南医学，2013，24（24）：3709-3701.

12于锋，刘文林.改良完壁式乳突根治—鼓室成形术.中华耳科学杂志，2012，10（1）：35-39.

13薛章委，方文旭，韩维举.完壁式乳突根治鼓室成形术治疗胆脂瘤中耳炎术后复发原因的探讨.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009，23（7）：329-330.

14宋昱，马芙蓉.完壁式乳突根治鼓室成形术的发展及应用.中国微创外科杂志.2015，15（8）：755-758.

15Gyo K，Yanagihara N.Defects in the bony wall of the mastoid bowl：a study based on staged intact canal-wall tympanoplasty.Am J Otol.1991，12（6）：403-406.

16Hinohira Y，Yanagihara N，Gyo K.Improvements to staged canal wall up tympanoplasty for middle ear cholesteatoma.Otolaryngol Head Neck Surg，2007，137（6）：913-917.

17陈杰，杨烨，高下.完壁式乳突切开鼓室成形治疗胆脂瘤型中耳炎的临床分析.中国医药指南，2014，12（28）：94-95.

Intact canal wall mastoidectomy and tympanoplasty in the treatment of chronic suppurative otitis media

YU Kunfei，ZHANG Song，XIONG Wu，YUAN Foliang，WU Shuxian，PAN Song
Guangdong Shenzhen Guangming New District People's Hospital Corresponding author：ZHANG SongEmail：zhangsongent@foxmail.com

Objective To report outcomes in patients with active chronic suppurative otitis media treated with intact canal wall mastoidectomy and tympanoplasty.Methods Data from 57 cases treated with intact canal wall mastoidectomy and tympanoplasty were retrospectively reviewed.Result Regarding the tympanic membrane,primary healing was achieved in 48 ears;residual perforation was seen with delayed(2-3 weeks) healing in 5 ears with transplanted fascia;and surgical sites was infected with no tympanic membrane healing in 4 ears.There were no recurrent cases found during the follow-up period of 10 to 34 months.Air-conductive average threshold over 0.5,1.0,2.0 and 4.0 kHz improved from 49.7±9.4 dB HL pre-operatively to 30.3±8.0 dB HL postoperatively,with the average air-bone gap reduced by 15 dB.Hearing improvement was reported by the patient in 48 cases.Conclusion Intact canal wall mastoidectomy can be used in active chronic suppurative otitis media to effectively remove middle ear lesions and reconstruct middle ear conduction structures, while retaining the normal morphology of ear,improving hearing and enhancing quality of life.

otitis media；intact canal wall mastoidectomy；tympanoplasty

R764.92

A

1672-2922（2015）03-679-3

2015-10-12审核人：韩维举）

10.3969/j.issn.1672-2922.2015.04.025

深圳市卫生计生系统科研项目资助类项目，项目编号：201401100

余坤飞，本科，主治医师，研究方向：耳科学方向

张松，Email：zhangsongent@foxmail.com